[1] 80 מיליון ₪ דרשים להרחבה לגילאים 12-14, יחסית ל-23.6 מיליארד ₪ תקציב הבריאות (לא כולל תוספת מהאוצר לעלות סל השירותים)

[2] על פי חישוב מרכז אדוה, המבוסס על תחזית לפיה תקבולי מס בריאות בשנת 2009 יהיו כ-15 מיליארד ש"ח. 460 מיליון (עלות טיפול השיניים המוצע) מהווים כ- 3.06% מהסכום הזה.

קישור למאמר המקורי בפייסבוק- https://www.facebook.com/notes/tom-sadeh/%D7%94%D7%A4%D7%9C%D7%A8%D7%94-%D7%90%D7%95-%D7%94%D7%A8%D7%A2%D7%9C%D7%94/10200690704448104

Tom Sadeh

יום ‏3 יולי 2013‏ בשעה ‏00:22‏

הקדמה

בחודשים האחרונים נושא הפלרת מי השתייה עלה רבות בשיח הציבורי בארץ. הוא הגיע לשיאו מבחינתי כששרת הבריאות יעל גרמן הכריזה כי בעוד שנה חובת ההפלרה בישראל לא תחודש ובכך למעשה תבוטל.

יש לי עניין גדול בנושא ההפלרה. התחלתי לחקור אותו לפני כשנה אחרי שראיתי סרטון עליו של משתמש היוטיוב האהוב עלי C0nc0rdance. כשהתעורר העניין הציבורי בנושא, החלטתי לחקור את הנושא מחדש לאורכו ולרוחבו ובעיקר לעומקו. הפוסט הזה הוא תוצר של עשרות שעות של קריאת מאמרים מדעיים, סקירות של ארגוני בריאות מובילים ועיון באתרי האינטרנט המתנגדים להפלרה.

בפוסט הקודם שלי עשיתי סקירה של הספרות המדעית בנוגע ליתרונותיה וחסרונותיה של מילה רפואית. פתחתי את אותו הפוסט בהבהרה וגילוי נאות, ואעשה זאת גם כאן. אני לא רופא שיניים, לא כימאי, טוקסיקולוג או אפידמיולוג. אני גם לא לומד לאף תואר שקשור אפילו במקצת להפלרת מי שתייה ואין לי הכשרה פורמלית בנושא. לכן, יש סיכוי סביר מאד שהבנתי באופן שגוי את המחקרים הרבים שאני הולך לצטט. מאותה הסיבה יש סיכוי סביר לא פחות שהמחקרים לא אומרים את מה שאני חושב שהם אומרים. אם מצאתם שגיאה בדבריי, אתם יותר ממוזמנים לתקן אותי. אני אוסיף את התיקון, ואודה למתקן בסוגריים מסולסלים {} בצירוף תיעוד העריכה בתחתית הפוסט.

בפוסט הנוכחי אני סוקר את הראיות המדעיות שקשורת להפלרת מי השתייה. אני לא מתכוון לעסוק בשאלה האתית בנושא. אני מודע לעובדה שמדיניות רפואית קהילתית היא יותר מסוגיה מדעית גרידא ומעורבים בה גם גורמים חברתיים וערכיים, אך הם לא הפוקוס של פוסט זה. הסיבה המרכזית לכך היא  שבשאלות מדעיות קל יחסית להכריע, בעוד שבסוגיות חברתיות קשה יותר. במדע העובדות בלבד קובעות ואין מקום לשיפוט ערכי ולכן הסתכלות על הקונצנזוס המדעי בנושא הנבדק לרוב מספיקה כדי להכריע את הסוגיה הנבדקת. בשאלות חברתיות, העובדות מהוות חלק חשוב, אבל הן לא לבד. את העובדות בסוגיות חברתיות שופטים לאורם של ערכים, שהם אינדיבידואליים לכל אדם ואדם. זאת הסיבה שבגללה אני נמנע מהתמודדות עם השאלה הזו.

אמשיך את דברי באזהרה. זהו פוסט ארוך. מאד. השתדלתי להיכנס לפרטים כמה שיותר ולא חסכתי במילים. זה נושא מורכב מאד ואי אפשר לסקור אותו בצורה נאותה בלי לכתוב אלפי מילים עליו ולכן חילקתי את הפוסט לכמה חלקים: אפתח בהיסטוריה של ההפלרה כדי לתת מעט רקע על הנושא. אמשיך בהסבר על הכימיה ומנגנון פעולת ההפלרה. הסבר זה עוזר להבין את ההסברים על הראיות והבטיחות שבאים לאחריו. לבסוף, אקנח בסקירה של טיעוני המתנגדים להפלרה.

הקוראים מוזמנים לקפוץ לחלק שמעניין אותם ביותר ולקרוא רק עליו, אבל אני ממליץ לקרוא את כל הפוסט על מנת לקבל את התמונה הכוללת ביותר בנוגע להפלרה וכדי להבין את כל החלקים בהקשרם.

אז לפני שאקפוץ למימיה העמוקים של ההפלרה אני רוצה לתת תודה ענקית לחברי קבוצת הפייסבוק "חשיבה חדה". בזכות עזרתם הרבה אספתי המון חומר לתחקיר. הדבר הקל עלי מאד וחסך לי שעות רבות של חיפושים ברשת האינטרנט. כמו כן, אני חב תודה גדולה לעידו חדי, אדם לוין, דין כץ, רודנה גולץ וגלעד דיאמנט שנתנו ביקורת מעולה והפכו את הפוסט למה שהוא.

ללא שהות נוספת, אתחיל.

ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה

השנה היא 1901. רופא שיניים צעיר בשם ד"ר פרדריק מק'קיי (Frederick McKay) פותח בקולורדו ספרינגס, קולורדו (Colorado Springs, Colorado) מרפאת שיניים. הוא מגלה לתדהמתו הרבה שלרבים מתושבי העיר כתמים חומים על השיניים, תופעה שלא נמצא לה תיעוד בשום מקום בספרות הרפואית של התקופה ההיא. כמו כל מדען טוב, מק'קיי החל לחקור את התופעה המסקרנת. בתחילה, הוא לא הצליח לעורר עניין בנושא בקרב שאר רופאי השיניים והחוקרים. לבסוף ב-1909 הצטרף אליו רופא שיניים נודע, ד"ר גרין ורדימן בלאק (Greene Vardiman Black), אבי רפואת השיניים הניתוחית בארה"ב.

השניים חקרו במשך 6 שנים (עד מותו של בלאק) את הכתמים המוזרים והגיעו לשתי תובנות עיקריות:

א. הכתמים החומים בשיניים נגרמו על ידי התפתחות לא תקינה של אמייל השן. הם גילו שמבוגרים ששיניהם התפתחו לחלוטין לא נמצאים בסיכון להופעת כתמים בשיניהם. לעומת זאת, ילדים הממתינים להופעת שיניהם הקבועות נמצאים בסיכון גבוה להופעת הכתמים.

ב. הם גילו שהשיניים החומות חסינות באופן מפתיע לריקבון ועששת.

מק'קיי שיער כי ישנו חומר מסוים במים הגורם לכתמים ולאפקט המגן שלהם, אולם בלאק לא היה משוכנע. לאחר מותו של בלאק, מק'קיי המשיך לבדו לחקור את הכתמים החומים המוזרים על מנת לגלות מה גורם להם.

בשנת 1923 הגיע מק'קיי לאוקליי, איידהו (Oakley, Idaho) כדי לבדוק מקרים חדשים של כתמים חומים בשיני הילדים המקומיים. המקומיים דיווחו למק'קיי שהכתמים החלו להופיע בסמוך לבנייתו של צינור מים קהילתי חדש. למרות שמק'קיי לא מצא שום דבר חריג במים, הוא המליץ על הפסקת השימוש בצינור. תושבי אוקליי נשמעו להמלצתו. כעבור מספר שנים, הכתמים הפסיקו להופיע בקרב ילדי אוקליי. התוצאה חיזקה מעט את השערתו, אבל מקק'יי עדיין לא ידע מה במים גורם לכתמים.

כמה שנים מאוחר יותר, הוא קיבל חיזוק נוסף. בעיר בוקסיט, ארקנסו (Bauxite, Arkansas) הופיעו כתמי קולורדו, אולם בעיר קרובה מאד אליה הכתמים לא הופיעו. מק'קיי בדק את מי העיירות, אולם ללא הואיל. פרסומיו גרמו למדען אחר בשם ה. ו. צ'רצ'יל (H. V. Churchill) לבדוק את המים בבוקסיט באמצעות בדיקות מעבדה מתקדמות שלא היו נגישות למק'קיי. הבדיקות הראו שבמים כמות חריגה של פלואוריד. צ'רציל פנה למק'קיי בינואר 1931 במכתב של חמישה עמודים, המפרט את תוצאות הבדיקות. במשך כמה חודשים אסף מק'קיי דגימות מים מאזורים בהם הופיע הכתמים ונתן אותם לצ'רצ'יל לבדיקה. בכל דגימות המים נמצאו ריכוזים חריגים של פלואוריד. תעלומת הכתמים החומים ומה שגורם להם, נפתרה.

מאוחר יותר בשנת 1931, התחיל לחקור את התופעה רופא השיניים ד"ר הנרי טרנדלי דין (H. Trendley Dean), שהיה ראש המחלקה לבריאות השיניים של ארגון הבריאות הלאומי האמריקאי. הוא רצה לבדוק את המינונים בהם פלאוריד במים לא גורם להופעת הכתמים. בסוף שנות השלושים, בעזרת בטכנולוגיות חדישות לאותה תקופה, דין הצליח לגלות שריכוז של 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים לא גורם להופעה של כתמים ברוב האוכלוסייה ולהופעה של כתמים קלים בחלקה. כעת דין רצה לבדוק האם לפלואוריד יש אפקט מגן מפני עששת כפי שבדיקותיהם של מק'קיי ובלאק רמזו והוא הצליח לשכנע את עמיתיו לבדוק זאת. ב-1944 התחיל מחקר רב-שנתי בעיר גראנד רפידס, מישיגן (Grand Rapids, Michigan), שהיתה הראשונה מערי העולם שהפלירה באופן מלאכותי את מי השתייה שלה. המחקר נמשך כ-10 שנים והשתתפו בו יותר מ-30,000 מילדי העיר. המחקר הראה שההפלרה הפחיתה את מקרי העששת בכ-60 אחוזים[1].

בזכות אורכו, מספר משתתפיו ותוצאותיו, נחשב המחקר לפריצת דרך במחקר של רפואת השן ואבן דרך חשובה במלחמה בעששת, מלחמה שבה רופאי השיניים נמצאו בעמדת נחיתות עד גילוי הפלואוריד והשפעתו על המחלה[2].

בעקבות הצלחת המחקר, ערים נוספות בארצות הברית ובשאר העולם החלו להפליר את מימיהן. כיום מאות מיליוני בני אדם ברחבי העולם נהנים ממים מופלרים באופן מלאכותי.

הכימיה של הפלרת מי השתייה

בחלק הקודם הבנו מה קרה בעבר ומה גרם לקהילות ברחבי העולם להתחיל להפליר את מימיהן. בחלק זה נבין מהו פלואוריד, מהי עששת ומהו המנגנון שבאמצעותו פלואוריד מונע עששת.

פלואור (F) הוא יסוד כימי מקבוצת ההלוגנים. בטבע הוא נמצא כיון שלילי (F-) הנקרא גם פלואוריד או כחלק מתרכובת. הפלואוריד דומה מאד מבחינה כימית להידרוקסיד, אחד מהיונים המרכיבים את אמייל השן. הפלואוריד נמצא בתרכובת עם יסודות אחרים, למשל סידן, זרחן ונתרן. כאשר תרכובת כזו באה במגע עם מים, היא מתפרקת ויון הפלואור ושאר היסודות בתרכובות מומסים במים. פלואוריד מגיע למי השתיה באופן טבעי ובאופן מלאכותי. במקומות מסוימים בעולם ובארץ, מי השתייה מופלרים באופן טבעי, משום שמקור המים באזור עשיר בפלואוריד טבעי שהגיע מסלעים. כמות הפלואוריד הטבעית הזו משתנה. היא יכולה להיות מתחת לכמות המומלצת לשתייה, בכמות המומלצת או בהרבה מעליה. בהפלרה מלאכותית של מי השתייה מוסיפים פלואוריד למים עד למינון הרצוי.

יש שני מקורות פלואוריד עיקריים להפלרה מלאכותית: הראשון הוא חומצה הקספלואורוסיליצית (H2SiF6), תוצר לוואי של תעשיית הדשנים. השני הוא נתרן פלואוריד (NaF), מינרל טבעי שניתן לכרות מאדמת כדור הארץ. כמו כן, ניתן להשיג אותו על ידי טיפול כימי מסוים בחומצה. כריית נתרן פלואורי היא יקרה ומזהמת, ולכן בדרך כלל משתמשים בחומצה בהפלרה מלאכותית.

החומצה היא תרכובת מהסוג שהזכרתי קודם. כשהיא מוכנסת למים היא מתפרקת ומרכיביה השונים מומסים במים בתהליך שנקרא הידרוליזה[3].

יון של פלואור ממקורות שונים הוא בעל אותן תכונות כימיות. כלומר, יון פלואור שמקורו מנתרן פלואוריד ויון פלואור שמקורו מחומצה הקספלואורוסיליצית זהים כימית. כשמעריכים את הבטיחות והיעילות של צריכת פלואוריד במי השתיה אין צורך להתייחס למקור הפלואוריד כגורם שעלול להשפיע על התשובה. עם זאת, יש צורך להתייחס לבטיחות של המרכיבים האחרים של החומצה, משום שגם הם מתמוססים במים. בהמשך, אעסוק בשאלת הבטיחות של המרכיבים הללו.

על פי משרד הבריאות ריכוז הפלואוריד המומלץ במים בישראל הוא 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים, או חלקיק פלואוריד על כל מיליון חלקיקי מים[4]. כדי להשיג את רמת ההפלרה הזאת, נהוג בארץ להכניס חומצה הקספלואורוסיליצית למים ביחס של 1.25 מ"ג חומצה לליטר מים. כך מושג ריכוז הפלואוריד של 1 מ"ג פלואוריד לליטר מים כשהמימן והצורן שבחומצה מהווים את ה0.25 מ"ג הנותרים.

הפלרת מים בצורה הזו מהווה טיפול אחד מתוך שלל טיפולים באמצעות פלואוריד. את הטיפולים השונים  מחלקים לשני סוגים לפי אופי קליטתם ופעולתם.

הסוג הראשון הוא קליטה ישירה של הפלואוריד אל הגוף. קליטה כזו של פלואוריד אל הגוף נקראת "הפלרה מערכתית". הפלרה מערכתית מושגת על ידי הפלרת מי השתייה, מלח או חלב, או צריכה ישירה של פלואוריד דרך טיפות או כדורים. הפלואוריד נקלט בגוף דרך מערכת העיכול ומגיע דרך מחזור הדם אל איברי הגוף. מרביתו של הפלואוריד כלל לא נקלט בגוף ו60-80 אחוזים ממנו נפלטים דרך השתן.

99 אחוזים מהפלואוריד שלא יוצא דרך השתן (וכתוצאה מכך נשאר בגוף) נקלט ברקמות הקשות שהן העצמות והשיניים. הכמות המזערית שנותרה מצטברת ברקמות הרכות. כתוצאה מכך, הפלואוריד מגיע גם לרוק בריכוזים נמוכים.

צחצוח במשחות שיניים מופלרות, שימוש במי פה מופלרים ועוד תרפיות פלואוריד נוספות שאינן כוללות בליעה של פלואוריד מהוות את הסוג השני. סוג זה נקרא "הפלרה חיצונית", מסיבות ברורות. טיפול מסוג זה מעלה זמנית את ריכוז הפלואוריד ברוק, לפי תדירות הטיפול.

עכשיו לאחר שהבנו מהו פלואוריד, נחוץ הסבר קצר על מבנה השן ועל המחלה העיקרית הפוגעת בו, מחלת העששת.

השן מורכבת משלושה חלקים עיקריים: בחלקה הפנימי נמצא מוך השן – רקמה של כלי דם ועצבים האחראית על התחושה בשן ועל אספקת הדם שלה. מעליה נמצאת שכבת השינן (דנטין), שהיא שכבה קשיחה המחברת בין המוך לבין השכבה החיצונית של השן, האמייל. שכבת האמייל מורכבת בעיקר ממולקולות הנקראות הידרוקסיאפטיט והיא הרקמה הדחוסה ביותר בגוף. שכבת האמייל מגנה על השכבות הרכות והפגיעות יותר הנמצאות תחתיה.

עששת נגרמת על ידי חיידקים הנמצאים בחלל הפה. חיידקי העששת מפרקים סוכרים על מנת להפיק מהם אנרגיה בה הם משתמשים על מנת לגדול ולהתרבות. תוצר לוואי של פירוק הסוכרים הוא חומצה, שאותה מפרישים החיידקים לחלל הפה. אותה חומצה מפרקת את האמייל והדנטין. תהליך זה יוצר "חורים" בשיניים והוא עלול להוביל לזיהום ולנמק במוך השן ובעצם שמתחתיו. המחלה נפוצה מאד בעולם המערבי, כשבארצות הברית היא מחלת הילדים הנפוצה ביותר בהפרש ניכר מהאחרות[5].

יופי, אז הבנו מהו בכלל הפלואוריד הזה ומהי עששת. אז איך בעצם פלואוריד במים מונע עששת?

הוא עושה זאת באמצעות שלושה מנגנונים עיקריים:

ראשית, כשהוא נקלט מערכתית, הפלואוריד מוטמע באמייל השן ומחזק אותו. הפלואוריד מחליף את יון ההידרוקסיד שבאמייל ומשנה מעט את מבנהו. כתוצאה מכך, האמייל נהפך לדחוס יותר ועמיד יותר כנגד חומצות החיידקים. אפקט זה קורה רק בשלב התפתחות השן ולפני יציאתה לחלל הפה ורק כאשר הפלואוריד נקלט מערכתית אל הגוף.

שנית, עליית ריכוז הפלואוריד ברוק גורמת להטמעה מחדש של פלואוריד באמייל (רה-מינרליזציה). בנוסף, אמייל מחוזק בפלואוריד בצורה זו עובר רה-מינרליזציה מהירה יותר מאשר אמייל שאינו מחוזק בצורה זו.

לבסוף, חיידקי העששת קולטים את הפלואוריד מהרוק אל תוך תאיהם. הוא בתורו פוגע במטבוליזם שלהם – ביכולת החיידקים לעכל סוכר. הדבר מפחית את ייצור החומצה שמעכלת את אמייל השן.

בעבר, חשבו שהקלטות הפלואוריד באמייל השן בצורה מערכתית היא גורם המניעה העיקרי. כיום ידוע שהמנגנון העיקרי שבאמצעותו פלואוריד מונע עששת הוא המנגנון השני שציינתי, מנגנון הרה מינרליזציה. אפקט זה מוענק מהפלרה חיצונית.

למרות שההגנה העיקרית מוענקת מהפלרה חיצונית, הפלרה מערכתית עדיין חשובה. יתרונה המשמעותי של הפלרה מערכתית, היא שהיא מעניקה תמיד גם את יתרונותיה של הפלרה חיצונית מאחר ופלואוריד הנקלט דרך מערכת העיכול מגיע לרוק ומהווה מאגר זמין של פלואוריד במהלך כל היום.

בנוסף על כל זה, האפקט המיטיב של ההפלרה המערכתית והחיצונית הוא אפקט מצטבר. יש לכך שתי סיבות עיקריות:

הסיבה הראשונה היא שהפלרה היא טיפול מונע פאסיבי. בניגוד לצחצוח שיניים, אין צורך בלבצע פעולה כלשהי, אין צורך לדעת לבצעה נכון ואין צורך בתדרוך רופא שיניים לשם כך. כל מה שצריך כדי לקבל את הטבות הפלרת המים, הוא לשתות מים מופלרים. זה גורם לכך שאלו שלא מצחצחים כראוי את שיניהם ליהנות בכל זאת מהגנה של תרפיית פלואוריד.

סיבה נוספת היא שההפלרה המערכתית מהווה טיפול משלים להגנה החיצונית המוענקת מתכשירי פלואוריד כגון משחות שיניים. ההפלרה מעניקה הגנה אחידה, קטנה וקבועה במשך כל היום ע"י שמירת ריכוז פלואוריד קבוע ברוק. לעומתה, מוצרי הפלואוריד מעניקים הגנה גדולה וחד פעמית ברגעים קריטיים, כגון אחרי ארוחה או לפני השינה.

אם נקביל את ההגנה שפלואוריד מעניק לשיניים לתחזוקה ונקיון הבית, אז ההפלרה המערכתית מקבילה לשמירה כללית על ניקיונו. לעומתה, ההפלרה החיצונית מקביל לנקיון יסודי של הבית בסוף השבוע. שתי השיטות נחוצות על מנת לשמור על הבית נקי בצורה הכי טובה, כמו ששתי שיטות קבלת הפלואוריד נחוצות לשמירה מקסימלית על בריאות השן[8-6].

הראיות ליעילות ההפלרה

בחלק הקודם למדנו מה זה פלואור, מהי עששת וכיצד שימוש בראשון מונע את האחרונה. אבל איך מנגנון זה מתבטא בפועל, בשטח? או במילים אחרות, מהן הראיות ליעילות ההפלרה? מה המחקרים מראים?

מחקרים משנות החמישים, השישים והשבעים של המאה עשרים הראו שהפלרת מים מונעת עששת במידה רבה מאד, בין 50 ל70 אחוזים, כמו למשל המחקר בגראנד רפידס שהוזכר קודם[1]. מחקרים וסקירות חדשים יותר, מראים על השפעה מרשימה הרבה פחות, של בין 15 ל30 אחוזים[7–9].

רגע רגע, אז איך למה יש כזה הבדל בין המחקרים הישנים לחדשים יותר?

כדי להבין זאת, צריך לצאת לרגע לחזור בזמן שוב אל שנות החמישים של המאה העשרים.

האוכלוסיה כיום מאד ניידת, בניגוד לשנים האלו. אנשים עוברים ממקום למקום כל הזמן בין אזורים מופלרים לאזורים לא מופלרים, מה שמצמצם את הפערים בין האזורים המופלרים לאזורים הלא מופלרים והדבר מצמצם את ההשפעה.

כמו כן, אזורים מופלרים מעניקים אפקט "הילה" לאזורים לא מופלרים בכך שמזון המיוצר שם ומכיל כמות פלואוריד גבוהה יותר נמכר גם באזורים מופלרים ומעניק שם הגנה מועטה. מאחר ולא היה שימוש בפלואוריד בתקופה ההיא, אז האפקט זה יצמצם את הפערים גם כן.

בנוסף, המחקרים הראשוניים נערכו לפני שנים רבות, ומתודולוגית המחקרים האלו ירודה לעומת המחקרים העדכניים יותר. למתודולוגיה הלא מוצלחת היתה ודאי השפעה על תוצאותיהם של המחקרים לטובת ההפלרה.

לבסוף, תוספי פלואוריד, משחות שיניים מופלרות, מי פה שמכילים פלואוריד ועוד שלל מוצרים קיימים כיום בשפע. מאחר והם לא היו בשימוש אז ומשום שהם מעניקים חלק מההגנה שהפלרת מי השתייה מעניקה, האפקט היחסי מופחת אף יותר.

בנוסף על כל זה, מירב האפקט של מניעת העששת הוא חיצוני ומתרחש אחרי יציאת השן. לכן הפלרת מי השתייה יעילה במניעת עששת גם אצל מבוגרים. יש לציין שהמחלה גם פחות נפוצה אצל מבוגרים וגם אחד ממנגנוני ההגנה של הפלואוריד לא בא לידי ביטוי ולכן האפקט המגן מופחת.

לסיכום, אמנם להפלרת מי השתייה אין את אותו אפקט במניעת עששת כמו בשנים עברו, אבל עדיין יש לה אפקט מיטיב, שמצטבר עם שיטות מניעה אחרות[8,10].

נפלא. אז הפלרה יעילה למדי במניעת עששת. האם יש לה יתרונות נוספים?

אז כמו שכתבתי קודם, יתרונה המרכזי של ההפלרה לא טמון ביעילותה במניעת עששת בלבד, אלא בכך שהיא מהווה טיפול מונע פאסיבי.

במדינות מערביות, ככל שאנו יורדים במדדים סוציו-אקונומיים, כך נראה עליה בכמות הנפגעים מעששת3,11].

טיפולי המנע השונים מלבד הפלרה מסתמכים על ביקורים אצל רופאי שיניים, שימוש אקטיבי במוצרים שונים בצורה הנכונה וחינוך להיגיינת הפה. זמינותם של דרכי המניעה האלו לאדם היא בהתאם להכנסתו, בניגוד להפלרה. הפלרה זמינה בצורה אחידה לכל האוכלוסיה במידה שווה, לפיכך אין פלא שיעילותה של הפלרת מי השתייה עולה ככל שאנחנו יורדים בסולם הסוציואקונומי[3].

למעשה, הפלרת המים בישראל בפועל היא לא בשביל אלמוג מסביון או פלג משכונת דניה. היא יותר בשביל יוסי מטירת הכרמל, שרה ממאה שערים או אחמד מסכנין. אפשר לראות את ההפלרה כטיפול מנע חברתי, שמצמצם את הפערים בסולם הסוציואקונומי, לפחות מבחינת בריאות השן.

יתרון נוסף של הפלרת המים, הוא שהיא גם יעילה מאד מבחינה כספית. לפי מחקר של המרכז למחלות מדבקות האמריקאי (CDC), הפלרת מי השתייה עולה פחות מדולר לשנה לאדם כשהאוכלוסייה שמימיה מופלרים עולה על 20,000 תושבים. היא חוסכת טיפולי שיניים בסך של בין 20 ל40 דולרים על כל דולר שמושקע בה. לפי אותו מחקר, ההפלרה מחזירה את עלותה עשרות מונים בקהילות גדולות של מעל 5000 איש בכל תרחיש, גם בגרועים ביותר. בקהילות קטנות של פחות מ5000 איש היא מחזירה את עלותה בכל תרחיש מלבד הגרוע ביותר[12]. מחקר דומה נוסף עדכני יותר הנערך באוסטרליה הראה תוצאות דומות ואף טובות יותר[13].

לבסוף, הפלרת מי השתייה כשיטת המנע היעילה ביותר מבחינה כספית, בהפרש ניכר מהאחרות שהושוו אליה. למשל, מחקר גדול הנערך בשנות השמונים בארצות הברית מצא כי הפלרת מים יעילה במניעת עששת הרבה יותר משאר שיטות המנע הקהילתיות המבוססות על טיפולי מנע בבתי הספר[14].

הראיות לבטיחות ההפלרה

אוקיי, אז הפלרת מי השתייה יעילה במניעת עששת והיא אף מדיניות מנע זולה. אבל האם היא בטוחה ונטולת סכנות?

רמות הפלואוריד שנמצאות במי שתייה מופלרים גורמות רק לנזק אחד מוכר שהוא פלואורוזה של השיניים. זו תופעה של כתמים לבנים עד חומים על אמייל השן והתפתחות לא תקינה שלו. ברמות הנמוכות שלה רק מומחה יכול לגלותה, ברמותיה הבינוניות היא נחשבת בעיה אסתטית בלבד וכשהיא חמורה היא נחשבת לבעיה בריאותית (אנקדוטה נחמדה: הבדיקה הנפוצה לחומרתה היא לפי מדד שנקרא על שמו של ד"ר דין).

רמת הפלואוריד במים מופלרים באופן מלאכותי גורמת לפלואורוזה חמורה של השיניים במידה מועטה מאד;

לפי דו"ח של המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית משנת 2010, פחות מאחוז אחד מאוכלוסיית ארצות הברית סבל מבעיה זו בשנים 1999-2004 [15]. לפי סקירת רוחב של הספרות המדעית הרלוונטית משנת 1994, כל פלואורוזה של השיניים, קלה עד חמורה, נגרמת רק ב40% מהמקרים מהפלרת מי השתייה וב60% מהמקרים היא נגרמת מגורמים אחרים[16]. אחד מגורמי הסיכון האחרים הוא בליעת מוצרי פלואוריד המיועדים לשימוש חיצוני כגון משחות שיניים, בגיל הקריטי של התפתחות השיניים. גורם סיכון אחר הוא שימוש לא נכון/מוגזם במוצרי פלואוריד לצריכה, כגון טיפות או כדורים.

דו"ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006 (עוד עליו בהמשך) מצא כי פלואורוזה חמורה כמעט ואינה מופיעה במקומות בהם המים מופלרים בריכוז של 2 מ"ג לליטר (פי 2 מהנהוג בארץ), והיא הולכת ונהיית נפוצה ככל שריכוז הפלואוריד במים עולה[17].

ארגוני בריאות אחרים (ביניהם ארגון הבריאות העולמי) וסקירות דומות של הספרות המדעית מצביעים על נתונים דומים[3,7,18-20].

לריכוז הפלואוריד הנהוג בהפלרה מלאכותית לא נקשרו נזקים נוספים מלבד פלואורוזה. בריכוזים גבוהים יותר בהרבה נמצאו נזקים פוטנציאלים נוספים כמו פלואורוזה של השלד, עליה בסיכון לשברים, פגיעות ניורולוגיות שונות ונזקים פוטנציאלים נוספים. עוד על הנושא הזה בחלק הבא

לסיכום, להפלרת מי השתייה לא נקשרו נזקים נוספים מלבד פלאוריזה חמורה של השיניים, שהיא בעיה נדירה שמופיעה בעיקר ברמות הפלרה הגבוהות מהרמה הנהוגה בהפלרה מלאכותית.

טיעוני המתנגדים

הפלרת מי השתייה מקובלת על ידי ארגוני בריאות רבים ובראשם ארגון הבריאות העולמי (WHO) כדרך יעילה, בטוחה וזולה למניעת עששת[20]. המרכז לשליטה במחלות של ארצות הברית (CDC) דירג את הפלרת מי השתייה כאחת מבין עשר ההמצאות הבריאותיות החשובות של המאה העשרים, יחד עם חיסונים, חגורות בטיחות ושליטה במחלות מידבקות[21]. אם הקונצנזוס המדעי תומך בהפלרת מי השתייה, מדוע יש לה כל כך הרבה מתנגדים?

רובם המוחץ של מתנגדי ההפלרה מגיע מחוגים לא מקצועיים ולא מדעיים. המתנגדים הרבים מנמקים את התנגדותם בטיעונים פסוודו-מדעיים או לא מדעיים כלל, שלא מחזיקים מים (Pun intended) בבדיקה מעמיקה של העובדות והראיות המדעיות. מתנגדי ההפלרה משתמשים בשלל טקטיקות ושיטות כדי להשפיע על הציבור וכדי לשנות את דעתם של מקבלי ההחלטות בנושא. מאחר ויש טיעונים רבים וקצרה היריעה מלהגיב אל כולם, אני אשתדל לגעת בטיעונים המרכזיים ובשיטות השכנוע המרכזיות של המתנגדים בחלק האחרון של פוסט זה.

הוצאת מחקרים מהקשרם

מתנגדי ההפלרה מרבים לצטט מחקרים שכביכול מוצאים קשר בין הפלרת מי השתייה לבין שלל נזקים ומחלות, כגון פגיעה עצבית, פגיעה בבלוטת התריס, פגיעה בזיכרון, פגיעה בהתפתחות המוחית אצל ילדים, פלואורוזה של השלד ועליה בסיכון לשברים. הם לא מציינים כי המחקרים נעשו על אוכלוסיות הנחשפות לריכוזים גבוהים בהרבה מהריכוזים הנהוגים בהפלרה מלאכותית של מי השתייה. במרכז טיעוניהם עומד הדו"ח של מועצת המחקר הלאומית האמריקאית (NRC) משנת 2006. בדו"ח מוזכרים נזקים רבים של פלאוריד בריכוז גבוה בהרבה מהריכוז הנהוג בהפלרה. הדו"ח לא עוסק בהמלצות בנוגע להפלרה מלאכותית, אלא בריכוזים טבעיים גבוהים מהמומלץ (פי 2-4) והוא מציין זאת שחור על גבי לבן[22].

מחקר נוסף שהמתנגדים אוהבים לצטט הוא "מחקר הרווארד" –  סקירה סיסטמטית של הספרות המדעית שמצאה קשר בין ריכוז פלואוריד גבוה במים לבין פגיעה במדד הIQ אצל ילדים. גם כאן, החוקרים לא מסיקים מסקנות לגבי הפלרה מלאכותית של מי השתייה, אלא לגבי ריכוזי פלואוריד גבוהים במים והשפעותיהם [23].

הריכוזים במחקרים היו גבוהים פי 2-11 מהריכוזים הנהוגים בארץ. כמו כן, מרבית המחקרים לא עשו בקרה על גורמים רבים שיכלו להשפיע על תוצאות הניסוי, כגון מצב סוציואקונומי או חשיפה לפלואוריד ממקורות אחרים.

חוץ מהמתנגדים, גם כתבות בתקשורת הפופולרית בנושא ההפלרה ציינו את המחקרים ככאלו המראים נזקים שהפלרת מי השתייה גורמת[24,25].

אז מה קורה כאן בעצם? למה יש בקרב המתנגדים והתקשורת בהלה גדולה סביב המחקרים האלו? ולמה ארגוני הבריאות הגדולים מתעלמים מהם?

בטוקסולוגיה יש את האמרה המפורסמת "The Dose Makes the Poison", שלפיה, חומר נחשב כרעיל רק במינונים מסוימים. חומר עשוי להיות מזיק במינונים מסויימים ומועיל או נטרלי במינונים אחרים. מים ותרופות לדוגמה, מזיקים במינונים גבוהים אך אין מחלוקת אודות נחיצותם במינונים מתאימים. כך גם פלואוריד. ההשפעה אינה ביחס ישר לכמות. חצי כמות אין משמעותה בהכרח חצי נזק.

המתנגדים מדגימים בורות בטוקסיקולוגיה, אפידמיולוגיה ומדע באופן כללי. הם מסיקים מסקנות שלא נאמרו מעולם במחקרים ובמקורות שהם מצטטים. נפילתה של התקשורת בארץ לטיעון הסרק הזה של המתנגדים ממחישה את טיב הדיווח התקשורתי בארץ וטיב התחקיר הנערך לפניו.

טענות המתנגדים בנוגע לחומצה ההקספלואורוסיליצית

המתנגדים טוענים כי שימוש בפסולת תעשייתית הוא פסול מיסודו, וכי כימיכלים מסוכנים מוכנסים לנו למי השתייה. הטיעון שגוי משתי סיבות:

ראשית, מבחינה לוגית הטיעון עומד על כרעי תרנגולת. בטיעון מבוצע כשל בשם "פנייה אל הטבע". הכשל מבוצע כאשר טוענים שמשהו אינו טוב לבני האדם כי הוא לא טבעי. במציאות, לא כל מה שטבעי הוא טוב לבני האדם ולא כל מה שמלאכותי מזיק. יש לכך דוגמאות רבות – ציאניד, חומר שקוטל במינונים נמוכים למדי נמצא בפירות רבים באופן טבעי. לעומתו, תרופות רבות שהן "לא טבעיות" מצילות חיים בעת קריאת שורות אלו ממש. צריך לזכור שכל מה שאנחנו צורכים זה למעשה כימיקלים, "טבעיים" או לא.

שנית, הטיעון שגוי מבחינה כימית. כפי שהסברתי קודם, החומצה כלל לא נמצאת במים. כשהחומצה באה במגע עם המים, היא מתפרקת ליסודותיה. מה שיש במים זה מרכיביה של החומצה: צורן ומימן ופלואוריד. גם אם באורח פלא החומצה לא התפרקה במים, היא לא רעילה במינונים בהם היא מוכנסת למים. איך יודעים את זה? בטוקסיקולוגיה, נהוג להשתמש במדד LD50 כשרוצים לבדוק את מידת קטלניותו של חומר. זה מדד הבודק איזו כמות מהחומר הנבדק תהרוג 50% מהנבדקים. מדד הLD50 של החומצה ההקספלואורוסיליצית עומד על 125 מ"ג לכל ק"ג של משקל הגוף[26]. בחישוב זריז, אדם השוקל 75 ק"ג יצטרך לשתות אלפי ליטרים של מים כדי להיות מורעל מהחומצה ב50% מהמקרים. כל זה בהנחה והאדם שורד את רעילות הנתרן, החנקות ושאר המינרלים שנמצאים במים ושורד את כמות המים העצומה שהוא שתה.

בנוסף על הטענה הכושלת הזו, המתנגדים גורסים שהחומצה מכילה מתכות כבדות ורעילות רבות ואלו מוכנסות גם כן למי השתייה שלנו. המקור שהם מספקים הוא צילום של מסמך של כי"ל (כימיקלים לישראל) דשנים, המפרט מה החומצה שהוא מספק למשרד הבריאות מכילה[27]. לכאורה, המסמך מבהיל. מסתבר שארסן, כספית, עופרת ושלל מתכות כבדות וחומרים רעילים נמצאים בחומצה. אולם מתנגדי ההפלרה שוכחים לציין כי הכמויות של המתכות האלו היא כל כך מזערית, עד שהיא מגיעה לרמה זניחה ממש.

לדוגמא, לפי המסמך ארסן נמצא בריכוז של עד 400 מ"ג לק"ג חומצה. אם החומצה נמהלת בריכוז של 1.25 מ"ג לליטר מים, זה אומר יש לנו כ500 מ"ג ארסן במליון ליטרים של מים, או 0.0005 מ"ג של ארסן לליטר מים. זה ריכוז נמוך לאין שיעור מהריכוז המקסימלי המומלץ ע"י הרשות להגנה סביבתית של ארצות הברית, העומד על 0.01 מ"ג לליטר[28]. מתכת רעילה הנמצאת בחומצה בכמות זהה לארסן היא עופרת, שריכוזה המקסימלי במים המותר לפי תקן של אותו ארגון הוא 0.015 מ"ג לליטר[29]. בשני המקרים כמות המתכות במים נמוכה פי עשרים ויותר מהתקנים הכי מחמירים.

לסיכום, טקטיקה זו משחקת על בורות הציבור בנוגע למושג "כימקלים" ופחדיו ממנו ומנסה להציג מצג שווא שלפיו המדינה מרעילה אותנו דרך מי השתייה שלנו בפסולת תעשייתית. בנוסף, ע"י הכנסה של מתכות כבדות ורעלים לסיפור, המתנגדים מוסיפים שמן למדורה ומשחקים על פחדי הציבור גם בנושא זה.

צ'רי פיקינג למחקרים

מתנגדי ההפלרה אוהבים "ללקט" מחקרים התומכים בדעתם ולהתעלם מאלו שלא. טקטיקה זאת נקראת צ'רי פיקינג (קטיף דובדבנים).

דוגמא טובה לכך הינו מחקר בודד שמצא קשר בין ריכוזי הפלואוריד הנפוצים בהפלרה לבין סרטן העצם. המתנגדים מתעלמים מסקירה[7] שנעשתה בתחום ומהביקורת על המחקר פרי עטם של ארגון הבריאות של האיחוד האירופאי ומשרד הבריאות האוסטרלי[3,30].

בנוסף, ממחקר תצפיתי אחד קשה מאד, אם לא בלתי אפשרי, להסיק מסקנות על סיבתיות. הסיבה לכך היא שבמחקר תצפיתי פעמים רבות לא נעשית בקרה על גורמים שעשויים להטות את תוצאות המחקר. כמו כן, אלו מחקרים הבודקים קשר מתאמי (סטטיסטי) בלבד ולא קשר סיבתי. באפידמיולוגיה, כשאין מחקרי התערבות בנמצא, מסיקים מסקנות מסקירות סיסטמטיות של המחקרים התצפיתיים. זו סקירה העושה ניתוח סטטיסטי לשלל מחקרים בנושא הנבדק. היא בודקת את הטרנד הכללי הנובע מהספרות המדעית הרלוונטית והיא פחות פגיעה להטיות ופגמים שיכולים להיות בהסקת מסקנות ממחקר בודד. באפידמיולוגיה, סקירה סיסטמטית היא הראיה הטובה ביותר והיא לרוב טובה בהרבה ממחקרים בודדים.

אז בקצרה, כדי לקבל תמונה כוללת לגבי תרופה, גורם סיכון או הליך רפואי כלשהם צריך להסתכל על הראיות הטובות ביותר בנושא. מה שלא צריך לעשות הוא להסתכל על ראיה אחת ספציפית שתומכת בדעה מסוימת ולהתעלם מכל הראיות שסותרות אותה. שזה בדיוק מה שמתנגדי ההפלרה עושים. הם מתעלמים מהראיות הטובות ביותר ומציגים ראיות חלשות שכביכול תומכות בעמדתם.

ההפלרה כנמצאת במחלוקת בקרב הקהילה המדעית

אתר המתנגדים המרכזי Fluoride Action Network, מונה רשימה של 4,396 חותמים המתנגדים להפלרת מי השתייה (נכון לכתיבת שורות אלו)[31]. יש לשים לב שמתוכם, רק 349 (כ-8%) הם רופאי שיניים. זוהי טיפה בים רופאי השיניים בעולם, שמספרם ודאי עומד על מאות אלפים. שאר החותמים הם בעלי תארים מתקדמים בשלל תחומים, אחיות ומטפלים ברפואה אלטרנטיבית. טוקסיקולוגים ואפידמיולוגים שעוסקים בבריאות הציבור ומחקר רפואי הם הסמכות רלוונטית כשזה נוגע לסכנות ההפלרה וליעילותה, אולם לא מצוין כמה מבעלי התארים הם בעלי תואר דוקטור באפידמיולוגיה או טוקסיקולוגיה וכמה מהם עוסקים במחקר פעיל בתחום.

לעומת רשימה זו, ארגון רופאי השיניים האמריקאי אסף רשימה של ארגונים התומכים בהפלרה, כ-125 במספר, שעיקרם מארצות הברית. זה אומר שכנגד כל שלושה רופאי שיניים מתנגדים, יש ארגון שלם שתומך[32]. יש לציין שלא כל הארגונים הם ארגונים המתמחים ברפואת שיניים, אבל חלק משמעותי מהם הוא מתחומים של בריאות כללית, אפידמיולוגיה, טוקסיקולוגיה ותחומים קרובים נוספים. השאר הם ארגונים שתחומם לא קרוב לנושא כלל.

הקונצנזוס המדעי תומך בהפלרת מי השתייה בצורה חד משמעית. תמיד במדע יהיו את המתנגדים לקונצנזוס. אותם מתנגדים אוהבים לנפנף ברשימת אנשים עם תארים התומכים בדעתם תוך כדי הפגנת בורות באיך מדע עובד. רשימות המומחים האלו אינן אומרות דבר. הן לא מציגות את הקונצנזוס ואפילו לא דעת מיעוט סבירה.

המתנגדים מנסים להדגים באמצעות רשימות מהסוג הזה שיש מחלוקת בקרב הקהילה המדעית בנוגע ליעילותה, בטיחותה ועלותה של הפלרת מי השתייה. בפוסט מצוטטות עמדתם של ארגוני בריאות מובילים רבים אשר סותרות טענה זו.

העניין לא נעלם מעיניהם של המדענים העוסקים בתחום של בריאות השן. פורסמו מספר מאמרים מדעיים בנושא ההתנגדות והטענות שמתנגדי ההפלרה מעלים. טענותיהם של המתנגדים מופלות אחת אחרי השנייה במאמר שחלקה הראשון של כותרתו מתאים מאד למתרחש בישראל בתקופה האחרונה[33] – "When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature".

בגדול, המחלוקת בנושא הפלרת מי השתייה בקרב הקהילה המדעית נפתרה כבר לפני שנים. הטענה שהפלרת מי השתייה נמצאת במחלוקת בקרב הקהילה המדעית שגויה ושקרית.

טיעון מדינות אירופה

מתנגדי הפלרת מי השתייה אומרים שבמדינות רבות באירופה לא נהוג להפליר את המי השתייה. הטענה נכונה טכנית, אבל אינה רלוונטית לארץ.

ראשית, הטיעון בעייתי מאד בגלל העובדה הפשוטה שניתן לטעון טיעון זהה בעד הפלרה. כלומר, לטעון שמאחר וכ400 מיליון אנשים בעולם נהנים ממים מופלרים במדינות כגון ארצות הברית, אוסטרליה, ברזיל וסינגפור אז הפלרה היא נחוצה.

שנית, הפלרת מי השתייה היא מדיניות רפואית, שנקבעת לא רק על פי כדאיות מדעית, אלא גם על פי גורמים חברתיים, כלכליים ופוליטיים. מקבלי ההחלטות באירופה מתחשבים בגורמים רבים שבארץ אין צורך להתחשב בהם. לעומת זאת, מקבלי ההחלטות בארץ מתחשבים בגורמים רבים שבאירופה לא מתחשבים בהם. כל זה בהתאם לרלוונטיות של אותם גורמים למדינה. השוואת מדינה אחת לאחרת תוך כדי התעלמות מכל הגורמים האלו לא תובלי להסקת מסקנות מוצלחת.

לכן, העובדה שהפלרת מי השתייה אינה נהוגה במרבית מדינות אירופה אינה רלוונטית לבטיחותה, יעילותה או עלותה של ההפלרה ובוודאי לא ניתן להסיק מעובדה זו על נחיצות או כדאיות ההפלרה בישראל.

סיכום

אז מה בעצם היה בפוסט הארוך (מאד) הזה?

עברנו בקצרה על ההיסטוריה של הפלרת מי השתייה, המשכנו בהסבר קל על הכימיה של היסוד פלואור, על מבנה השיניים, מחלת העששת התוקפת אותן ועל המנגנון לפיו פלואוריד מונע עששת. לאחר מכן סקרנו את הראיות של יעילות ובטיחות ההפלרה ולבסוף קינחנו בטעימת טיעוניהם הנפוצים של המתנגדים להפלרה.

למדנו מהפוסט שבניגוד לטענות המתנגדים, הפלרת מי השתייה היא שיטת זולה, יעילה ובטוחה למניעת עששת. ברמת הקהילה, אין שני לה. היא יעילה במיוחד בקרב המעמד הנמוך והיא חוסכת מהקהילה המפלירה את מימיה כסף וכאב רבים. למדנו שהפלרת מים נמצאת בלב הקונצנזוס המדעי, היא מגובה בהר ראיות תומכות ומחזקות וארגוני בריאות רבים ונחשבים תומכים ביישומה ללא סייג.

לפני שערכתי את התחקיר לפוסט, חשבתי שלמתנגדים יש איזשהו קייס כלשהו כנגד ההפלרה. טיעוניהם נשמעו לי קבילים ומדעיים. הם יצרו אצלי את הרושם שמשרד הבריאות שלנו טועה ובגדול בהחלטתו להפליר את מי השתייה שלנו.

לאחר נפילתם של כל טיעון וטיעון בפני חשיבה ביקורתית ובדיקה של העובדות, הבנתי יותר ויותר שטיעוני המתנגדים אינם טיעונים מדעיים ושהמחלוקת בנושא היא פוליטית וחברתית בלבד.

לאור כל זה, אני מוצא את עמדתה של שרת הבריאות בנושא כמצערת ותמוהה ואת החלטתה אף יותר. נראה כי מאחורי החלטתה להפסיק את חובת ההפלרה בישראל יש בעיקר פוליטיקה ואידיאולוגיה, אבל לא ממש מדע. אני מקווה שעד 2014 (השנה שבה חובת ההפלרה תופסק) מומחי משרד הבריאות יצליחו לשכנע את השרה גרמן ולשנות את החלטתה בנושא.

מקורות

1.        Arnold F a. Grand Rapids fluoridation study; results pertaining to the eleventh year of fluoridation. American Journal of Public Health and the Nation’s Health 1957;47:539–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1551218/

2.        National Institute of Dental and Craniofacial Reasearch. The Story of Fluoridation. NIDCR Webpage. 2011; Available from:http://www.nidcr.nih.gov/oralhealth/topics/fluoride/thestoryoffluoridation.htm

3.       Scientific Committee on Health and Environmental Risks. Critical review of any new evidence on the hazard profile, health effects, and human exposure to fluoride and the fluoridating agents of drinking water. 2011. Available from:http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/environmental_risks/docs/scher_o_139.pdf

4.        משרד הבריאות של מדינת ישראל. פלואוריד, משרד הבריאות . Available from:http://www.health.gov.il/Subjects/Dental_health/information/Pages/fluorides.aspx

5.        Bratthall D, Petersen P, Stjernswärd J. Oral and Craniofacial Diseases and Disorders. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. 2006. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11725/

6.        American Dental Association. Benefits . In: Fluoridation Facts. 2005. p. 10.Available from: http://www.ada.org/4378.aspx

7.        Holloway PJ. Systematic review of public water fluoridation. Community dental health 2000;17:261–2. Available from: http://www.york.ac.uk/inst/crd/fluores.htm

8.        Armfield JM. Community Effectiveness of Public Water Fluoridation in Reducing Children’ s Dental Disease. Public Health Rep 2010;125:655–664. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925001

9.        Kumar J V, Adekugbe O, Melnik T a. Geographic variation in medicaid claims for dental procedures in New York State: role of fluoridation under contemporary conditions. Public health reports (Washington, DC: 1974)  2010;125:647–54. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2925000

10.      American Dental Association. Benefits. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 14.Available from: http://www.ada.org/4378.aspx

11.      Dye B a, Tan S, Smith V, Lewis BG, Barker LK, Thornton-Evans G, Eke PI, Beltrán-Aguilar ED, Horowitz AM, Li C-H. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital and health statistics Series 11, Data from the national health survey. 2007;:1–92. Available from: www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_11/sr11_248.pdf

12.      Griffin SO, Jones K, Tomar SL. An economic evaluation of community water fluoridation. Journal of Public Health Dentistry 2001;Spring:78–86. Available from:http://www.cdc.gov/fluoridation/pdf/griffin.pdf

13.      Campain AC, Mariño RJ, Wright FAC, Harrison D, Bailey DL, Morgan M V. The impact of changing dental needs on cost savings from fluoridation. Australian Dental Journal 2010;55:37–44. Available from: http://dx.doi.org/10.1111/j.1834-7819.2010.01173.x

14.      Klein SP, Bohannan HM, Bell RM, Disney JA, Foch CB, Graves RC. The cost and effectiveness of school-based preventive dental care. American Journal of Public Health 1985;75:382–391. Available from: http://dx.doi.org/10.2105/AJPH.75.4.382

15.      Beltrán-Aguilar E, Baker L. Prevalence and severity of dental fluorosis in the United States, 1999-2004 [Internet]. CHS data brief, no 53. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010;Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db53.htm

16.      Lewis DW, Banting DW. Water fluoridation: current effectiveness and dental fluorosis. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1994;22:153–158. Available from:www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8070242

17.      Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Prevalence of Severe Enamel Fluorosis in Relation to Water Fluoride Concentrations. In: Fluoride In Drinking Water, A Scientific Review Of EPA’s Standards 2006. The National Academies Press; 2006. p. 112–114.Available from: http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=112

18.      Chilton J, Dahi E, Lennon M, Jackson P. Fluoride in Drinking-water. 2006. Available from:http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water_full.pdf

19.      Palmer C a, Gilbert JA. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: the impact of fluoride on health. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2012;112:1443–53. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22939444

20.       J. Fawell, K. Bailey, J. Chilton, E. Dahi, L. Fewtrell, Y. Magara, Fluoride in Drinking-water.

World Health Organization (WHO), 2006.

Available from:http://www.who.int/water_sanitation_health/publications/fluoride_drinking_water/en/

21.      Centers for Disease Control and Prevention. Ten Great Public Health Achievements — United States, 1900-1999. 1999;Available from:http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00056796.htm

22.      Committee on Fluoride in Drinking Water, National Research Council. Introduction. In: Fluoride in Drinking Water: A Scientific Review of EPA’s Standards. The National Academies Press; 2006. p. 14.Available from: http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=11571&page=14

23.      Choi A, Sun G. Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and meta-analysis. Environmental Health …  2012 ;1362:1362–1368. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491930

24.      שיר-רז י. תחקיר: מה עושה פלואוריד מסוכן במים שלנו?  Ynet. 2007;Available from:http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3445244,00.html

25.      קטי דור. כתבה על הפלרת מי השתייה בערוץ 1. 2013;Available from:http://www.youtube.com/watch?v=4c-SE_rWy6Y

26.      Haneke KE, Carson BL. Review of Toxicological Literature. 2002 ;Available from:http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.195.3737&rep=rep1&type=pdf

27.      מור סגמון. צילום של מסמך המראה אנליזה אופיינית של חומצה הקספלואוריסיליצית. 2011;Available from: http://hayeruka.files.wordpress.com/2011/05/d797d795d79ed7a6d794.png

28.      Environmental Protection Agency. Fact Sheet: Drinking Water Standard for Arsenic. 2012;Available from:http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/arsenic/regulations_factsheet.cfm

29.      Environmental Protection Agency. Lead and Copper Rule. 2012;Available from:http://water.epa.gov/lawsregs/rulesregs/sdwa/lcr/index.cfm

30.      Yeung C. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evidence-based dentistry. 2008 ;Available from:http://www.nature.com/ebd/journal/v9/n2/abs/6400578a.html

31.      Fluoride Action Network. Professionals Statement. Available from:http://www.fluoridealert.org/researchers/professionals-statement

32.      American Dental Association. Compendium. In: Fluoridation Facts. 2005. p. 69. Available from: http://www.ada.org/4378.aspx

33.      Armfield JM. When public action undermines public health: a critical examination of antifluoridationist literature. Australia and New Zealand Health Policy. 2007;4. Available from: http://www.publish.csiro.au/paper/HP070425

[עריכה 07.08.2013, 18:05 – "הכשל הנטורליסטי" הוחלף ב"כשל פנייה אל הטבע". זה לא אותו כשל. תודה לנתנאל בכר על התיקון]