בריאות הפה והשיניים בישראל יעדים לשנת 2020- דוח סופי 23 בפברואר, 2010

     הקדמה:

       הועדה שדנה בנושא בריאות הפה כללה את (לפי סדר א-ב):

       –     ד"ר דני אלגיסר

       –     ד"ר שלמה זוסמן

       –     ד"ר טוביה חורב

       –     ד"ר יצחק ליבנה

       –     ד"ר אוולין ממבר

       –     פרופ' יהונתן מן – יו"ר

       –     ד"ר חגי סלוצקי

      

       חברי הועדה נפגשו מספר פעמים ובמהלך הפגישות ראיינו מספר אנשי מפתח:

       –     פרופ' לאון אפשטיין

       –     פרופ' הרולד סגן כהן

       –     ד"ר אריה דינטי

             וכן התקבל חומר מפרופ' יפה מכנס.

 

       .כבבסיס לעבודת הוועדה הסכימו חבריה על מספר הנחות יסוד:

1.   ברפואת השיניים המניעה הראשונית זולה ביותר וההישגים בשימוש בה מרשימים.

2.   המחלות הדנטליות והפריודונטליות תוקפות פלח רחב מאוד מן האוכלוסייה בכל הגילאים.

3.   אין בריאות כללית ללא בריאות הפה. כך למשל, נמצא קשר בין מחלות פריודונטליות למחלות לב שונות, לסכרת וללידה מוקדמת.

4.   הן מניעה ראשונית והן שניונית,קשורות, בין השאר, להתנהגות בריאותית אישית, אותה אמנם קשה לשנות, אולם השינוי הוא בר-ביצוע.

5.   רפואת השיניים בישראל בעיקרה פרטית ולכן השפעת המדינה עליה בעיתית.

6.   לתחלואה דנטלית-פריודונטלית (השיניים והרקמות הסובבות והתומכות בהם): היבט כלכלי חשוב,היבט בריאותי חשוב, וקשר הדוק לאיכות החיים.


הערה:

 לצורך הצגת הרקע האפידמיולוגי וחלק מההמלצות לרבות בנושא התערבויות אסטרטגיות, אימצה הועדה חלקים מתוך דו"ח מחקר שנכתב במרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, בשינויים המתחייבים (1).

 

     נושאים:

הנושאים בהם ידון המסמך הנוכחי הם:

1.  יעדי על.

2. רקע אפידמיולוגי.

3.  רקע כלכלי.

4.   תמונת מצב של תשתית ותוכניות המניעה בבריאות הפה בישראל.

5.   אסטרטגיות בינלאומיות בתחום בריאות הפה והשיניים.

6.   יעדים.

7. אסטרטגיות.

8. יעדי מידע בפיתוח.

9. יישום ומעקב.

 

1.  יעדי-על:

       שיפור בריאות הפה והשיניים של תושבי ישראל וצמצום פערי הבריאות בתחום זה בין קבוצות אוכלוסיה
       שונות

 

2.  רקע אפידמיולוגי

א. כלל-האוכלוסייה

על מנת לבנות מדיניות ולהקצות משאבים בתחום בריאות הפה והשיניים בצורה מושכלת, דרושה היכרות עם נתוני הימצאות והיארעות של תחלואה באיברים אלה. מסתבר שמאגר הידע הנמצא בישראל לגבי היקף התחלואה והצרכים הדנטליים מוגבל ביותר ואין גורם ממלכתי המופקד על איסוף הנתונים. תמונה חלקית אודות התחלואה ניתן לקבל מממצאי סקרים לא רבים, אשר בוצעו בישראל במהלך השנים, שרק מיעוטם בוצע על מדגם מייצג.

 

נתונים אחרונים, המתבססים על מדגם מייצג, כלל-ארצי משנת 1989 של ילדים בגיל חמש העלו (32) כי לילד בגיל זה היו בממוצע 2.7 שיניים נשירות (שיני חלב) שנפגעו מעששת. לפי המדגם, כ-41% מהילדים בגיל זה לא נחשפו מעולם לעששת. מאז לא בוצע סקר ארצי נוסף בקרב בני גיל זה. בסקרים מקומיים על אוכלוסיות לא מייצגות נמצאו בממוצע 5.6 שיניים פגועות לילד בקריית-גת (33) ו-7.4 אצל ילדים ממשפחות עולים חדשים, בני העדה האתיופית (34).

 

בסקר שבוצע ב-2002 (31) על ילדים בגיל 12 נמצאו בממוצע 1.66 שיניים פגועות לילד (שיניים קבועות).כ-46% מהילדים היו חופשיים מעששת. על אף שיש בכך כדי להעיד על מגמת ירידה בתחלואת העששת בישראל,: ממצאים אלה הינם עדיין גבוהים באורח ניכר לעומת מדינות מערביות אחרות כך לדוגמא, בבריטניה בממוצע לכל ילד בגיל זה נפגעו מעששת רק 1.1 שיניים ו- 56% מהילדים היו חופשיים לחלוטין מעששת. גם במדינות נוספות היו ערכים נמוכים יותר: בדנמרק 0.8 שיניים פגועות בממוצע ו-64% חופשיים מעששת, בהולנד 0.8 שיניים פגועות ו-68% חופשיים מעששת, ובגרמניה 0.98 ו-61% בהתאמה (35).

 

בקרב גילאי 18 לא נערך בישראל מעולם סקר במדגם מייצג ארצי. הנתונים הרלבנטיים ביותר הינם מחיילי צה"ל וגם כאן הם אינם מייצגים את האוכלוסייה הכללית ולעיתים אף לא את כלל חיילי צה"ל. כך, לדוגמא, בסוף שנות ה-80 נמצאו בקרב טירונים ביחידה התנדבותית בצה"ל ממוצע של 12.1 שיניים פגועות לחייל. רק 1.8% מהחיילים היו חופשיים מעששת (36). במחקר אחר, שנערך על מדגם מייצג של חיילי חובה שהשתחררו מצה"ל בשנת 1995 (גילאי 20-21) (37), נמצאו בממוצע 8.8 שיניים נגועות לחייל. ייתכן שנתונים הנ"ל מצביעים על שיפור מסויים בבריאות השיניים לאורך השירות, אך היכולת להסיק משני סקרי חתך על אוכלוסיות אחרות מאד מוגבלת. בכל מקרה, השיעור הגבוה בשיחרור מעיד על כך שלמרות שהטיפול בחיילים ניתן ללא תשלום, שבעיות של נגישות למרפאות שיניים וחסמים תרבותיים מונעים כיסוי של כל הצרכים.

 

גם לגבי אוכלוסיית הקשישים (בני 65 שנה ומעלה) רמת המידע מוגבלת ביותר. סקר שפורסם ב-1985 ע"י מן ואחרים מצביע על כך, שבאוכלוסייה מעורבת של דיירי מוסדות ומבקרים במרכזי יום, 63% היו חסרי שיניים לחלוטין בלסת אחת ו-60% היו חסרי שיניים לחלוטין בשתי הלסתות (38). במחקר שבוצע מאוחר יותר (39) נמצא, כי כ-54.4% מקרב בני 65 ומעלה בקהילה (שאינם מאושפזים ואינם דרים במוסדות) היו חסרי שיניים לחלוטין ולאלו עם שיניים בגיל זה, נותרו בממוצע 10.4 שיניים לנבדק (מתוך 32 שיניים). אחוז מחוסרי השיניים לחלוטין הגבוה ביותר בגיל זה נמצא בקרב האוכלוסייה הערבית (67.2%). מסתבר, שגם בתחום זה התוצאה הבריאותית פחות טובה בהשוואה למדינות מערביות אחרות. כך לדוגמא דווח בסקר של אדוט, כי בישראל 32.3% מקבוצת הגיל 65-74 היו חסרי שיניים לחלוטין, לעומת 27% בדנמרק, 24.8% בגרמניה, ו-16.3% בצרפת (39) (40) (41) (42 ).

 

אם לגבי עששת השיניים קיימים נתונים כלשהם, (אף אם הם חלקיים), הרי שבתחום תחלואת החניכיים כמעט שאין כל מידע – לא על המצב הנוכחי ולא על המגמות לאורך שנים (43). מחלקי המידע הקיים נראה שגם בתחום זה שיעור התחלואה בישראל גבוה יותר מהקיים במדינות מערביות אחרות (1).

         


ב. פערים בתחלואה ובמערך רפואת השיניים בישראל

 נתוני תחלואה מציגים תמונה שאינה מעודדת, אולם מעבר לכך יש לזכור שממוצע תחלואה כללי בקבוצת גיל כזו או אחרת לא משקף את הפערים הקיימים בין קבוצות שונות באוכלוסייה, הן בהיקף התחלואה והן באשר לגורמי הסיכון ולשימוש בשירותי הבריאות. במחקר שבדק נושאים אלה נמצאו פערים משמעותיים בין אנשים משכבות הכנסה שונות (2).

 

בסקר שנערך בנושא זה נמצא, כי שיעור המדווחים על כך שמצב בריאות שיניהם וחניכיהם "לא טוב" גבוה (פי 3 ופי 2.4, בהתאמה) אצל מרואיינים מחמישון ההכנסה התחתון לעומת מרואיינים מקבוצות הכנסה גבוהות יותר. מעבר לפער בתחום זה בין קבוצות ההכנסה, יש לציין גם, שקיים פער גדול בקרב אנשים מקבוצות ההכנסה הנמוכות בין תפיסתם את מצב בריאות הפה והשיניים שלהם לעומת תפיסתם את מצב בריאותם הכללית. כך לדוגמא, בכל הקשור לעששת השיניים, כרבע מהנשאלים בחמישון התחתון תפסו את מצבם כ'לא טוב'. שיעור זה גבוה בהרבה מהמדווח בקרב אנשים מקבוצות הכנסה נמוכות לגבי בריאותם הכללית (ללא קשר לשיניים)  כשנשאלו על כך במסגרת סקר הבריאות הלאומי. רק 1.7% מהנשאלים, הנמנים על שכבות ההכנסה הנמוכות (משתכרים פחות מ-2,000 ש"ח לחודש), העריכו את מצב בריאותם (הכללית) כ'לא טוב'.

 

ממצאי בדיקות קליניות מחזקים מגמה זו. כך לדוגמא, בסקר קליני שבוצע על מדגם ארצי של בני 12 (31), נמצא קשר בין הרמה החברתית-כלכלית של היישוב (לפי הסיווג החברתי-כלכלי של יישובים, הנערך על-ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה) לבין מספר השיניים הפגועות מעששת. באותו סקר דווח, כי ביישובים שסווגו במקום נמוך יחסית (רמות 3 ו-4) המספר הממוצע של שיניים פגועות הוא בין 2.3 עד 3.8 לילד, לעומת 1 עד 1.6 אצל ילדים מיישובים שסווגו כבעלי רמה חברתית-כלכלית גבוהה יחסית (רמות 7 עד 9). עוד יש להדגיש את ממצאיו של הסקר, שהצביע על היקף דומה של תחלואה דנטלית של ילדים מתרבות שונה, המתגוררים ביישובים, הנמנים על אשכול חברתי-כלכלי דומה –לדוגמא רמה דומה של תחלואה דנטלית התגלתה בקרב ילדים באום-אל-פחם וילדים מאור עקיבא, וכן בקרב תושבים מתרבות שונה, המתגוררים באותה שכונה מעורבת, הנמנית על מדרג חברתי-כלכלי נמוך יחסית (שכונת חליסה בחיפה) (57).

 

גם בכל הקשור לחוסר שיניים מוחלט בקרב קשישים מגיל 65 ומעלה נמצאו פערים משמעותיים ורמות תחלואה גבוהות ביותר בקרב בעלי הכנסה נמוכה (44). כך לדוגמא נמצא, כי כ-88% מהקשישים בעלי ההכנסה הנמוכה דיווחו שבפיהם יש שיניים תותבות לפחות בלסת אחת (3) לעומת 63% בכלל אוכלוסיית הקשישים (39).

 

הגורמים הבאים נמצאו כמסבירים את מצב בריאות השיניים הירוד כפי שנתפס על-ידי הנשאלים: רמת הכנסה; התנהגות בריאותית – תדירות ביקורים לבדיקות מנע ותדירות הברשת שיניים, גיל (ככל שהגיל עולה, מצב השיניים נתפס כפחות טוב), ושפה – מצב שיניהם של דוברי רוסית וערבית נתפס על-ידם כפחות טוב בהשוואה לדוברי עברית.

 

3.   רקע כלכלי

       תשומות בתחום בריאות הפה והשיניים

       א.   ההוצאה הלאומית על בריאות הפה והשיניים

       ההוצאה הלאומית על רפואת שיניים בישראל ב-2003 הייתה כ-4.1 מיליארד ש"ח, שהם כ-9.2% מההוצאה הלאומית הכוללת לבריאות, וכ-0.75 אחוזים מהתל"ג. שיעור זה הוא מהגבוהים בעולם המערבי (4). לשם השוואה, ההוצאה הלאומית על שירותי רפואת השיניים בהולנד מהווה רק 3.8% מההוצאה הלאומית הכוללת על בריאות, בצרפת ובאוסטרליה כ-5%, בדנמרק 6.5%, בקנדה 7.5% ובגרמניה 7.8% (45).

 

 ההוצאה על שירותי רפואת שיניים גבוהה יחסית גם במונחים של שווי כוח הקנייה. כך לדוגמא, בין השנים 2001-2000 הייתה ההוצאה לנפש על שירותים אלה בישראל 166 $PPP[1] לעומת 84 בלוקסמבורג, 101 בהולנד, 118 בפינלנד, 131 בצרפת, 156 בדנמרק ו-121 באוסטרליה (46)[2]. בכל המדינות הללו כלולים שירותי רפואת השיניים בצורה כזו או אחרת בסל הבריאות הממלכתי, ובכולן התוצאה הבריאותית, במונחים של תחלואת העששת בילדים, טובה יותר בהשוואה לישראל.

 

המימון הציבורי לרפואת שיניים בישראל מכסה פחות מ-5% מההוצאה הלאומית. נתון זה דומה לארה"ב (5.1%) אך שונה בשיעור ניכר ממדינות כמו אוסטרליה (19%), הולנד (27.4%), צרפת (34.5%), דנמרק (37.6%), גרמניה (60.7%), יפן (78.3%) ולוקסמבורג (100%) (45). במונחים שווי קנייה של המטבע המקומי, ההוצאה הציבורית לנפש על רפואת שיניים בישראל היא כ-8.5 $PPP. רמת הוצאה זו, היא הנמוכה ביותר בהשוואה לשאר המדינות המערביות המפותחות. לשם השוואה, ההוצאה הציבורית על שירותי רפואת שיניים בקנדה היא 12 $PPP, באוסטרליה ובהולנד 27, בפינלנד 41, בצרפת 47, בדנמרק 59, בלוקסמבורג 84, ובגרמניה 138.

 


      ב.   תשומות כוח אדם..

 שיעור רופאי השיניים לנפש במדינת ישראל הוא מהגבוהים בעולם. שיעור רופאי שיניים ל-100,000 נפש בישראל עד גיל 65 הוא 109.1, לעומת 84.7 בנורבגיה, 83.9 בדנמרק, 74.8 בגרמניה, 67.9 בצרפת, ו-48.4 בהולנד. ממוצע במדינות האיחוד האירופי הוא 61.0 רופאי שיניים ל-100,000 נפש[3].

 

ג.  עלות תחלואת הפה והשיניים למשק

המחסומים הכלכליים והתרבותיים, המונעים כיום מילדים להגיע בזמן לטיפול שיניים, מביאים לצורך בטיפולים מורכבים ויקרים יותר בהמשך חייהם. לפגיעה בבריאותם של הילדים מתווספת עלות כספית למדינה, הגדלה לאורך זמן בקצב מעריכי.

 

בחישובים הנ"ל לא הובאה בחשבון עלות נוספת למדינה, זו הנובעת מאובדן שעות עבודה בגין תחלואת שיניים וטיפולי שיניים, הן עקב התחלואה של אנשים הנמנים על כוח העבודה והן עקב הטיפול בילדיהם (המגיעים בדרך-כלל לטיפול בלווי אחד ההורים). העלות למשק, הנובעת מאובדן שעות עבודה, מגיעה לכ-550 מיליון ש"ח לשנה. לכך ניתן להוסיף עוד כ-50 מיליון ש"ח אובדן הכנסות ממיסים בגין שעות טיפול בעוסקים עצמאיים (59).

 

ד.  הוצאות משקי הבית על בריאות השן

משקי הבית נושאים בלמעלה מ-95% מההוצאה הלאומית על רפואת שיניים. זהו סעיף ההוצאה הכבד ביותר בהוצאות המשפחה על בריאות. מדובר בכך, שההוצאה על בריאות השן היוותה בשנת 2005 כ-26.7% מההוצאה הממוצעת של משק בית על בריאות וכ-1.4% מההוצאה הכוללת לתצרוכת של משק הבית (6). אם נתרכז בהוצאות המשפחה על שירותי בריאות שסופקו (ללא התשלומים החודשיים בגין ביטוחי בריאות) ניווכח, כי ההוצאה על שירותי רפואת שיניים מגיעה לכדי 34% מכלל ההוצאה של משק הבית על שירותי בריאות.

 

 בהוצאות משקי הבית על בריאות השן קיימים פערים משמעותיים בין קבוצות הכנסה. בשנת 2005 היה ממוצע ההוצאה על רפואת שיניים בחמישון ההכנסה העליון גבוה פי 2.2 מהחמישון התחתון (6). הפער בין קבוצות ההכנסה גדל במשך השנים – אם בשנת 1999 היוותה ההוצאה הממוצעת על רפואת שיניים של משק בית מחמישון ההכנסה התחתון כ- 64% מההוצאה של משק בית הנמנה על אחד מארבעת חמישוני ההכנסה הגבוהים יותר, הרי שבשנת 2002 היוותה ההוצאה של משק בית מהחמישון התחתון רק 54% מההוצאה של האחרים (7).

 


ה.          ביטוח דנטלי

לכאורה, ביטוח שיניים מסחרי יכול לסייע למבוטח במימון טיפולי שיניים. אולם, אם בארה"ב כ-58% מהאוכלוסייה מכוסה בתכנית של ביטוח דנטלי, כך שחלק גדול מההוצאה שלהם על בריאות השן, שאינה מכוסה במסגרת המימון הציבורי, מכוסה על-ידי צד ג' ולא מטילה תשלום ישיר על משק הבית/המטופל, הרי בישראל נמצא, כי שיעור רוכשי ביטוח דנטלי הוא נמוך ביותר – כ-8% (58). פוליסות אלה אינן נמצאות בעדיפות בחברות הביטוח, ככל הנראה, מאחר ששיעור הנזקים של פוליסות הפרט בביטוח שיניים הוא הגבוה ביותר מבין כל סוגי ביטוחי הבריאות. בשנת 2005 עמד שיעור הנזקים של פוליסות אלה על 82% לעומת 32% בלבד בפוליסות מסוג 'הוצאות רפואיות' ו-57% ב'מחלות קשות'. גם מבחינת היקף הפרמיות מהווה ביטוח השיניים חלק קטן מתוך כלל ביטוחי הבריאות המסחריים (8% מדמי הביטוח בשנת 2005) (26).

 

 יש לציין, כי היקף כיסוי כה נמוך של אוכלוסייה בביטוח דנטלי מסחרי אינו הולם את הצרכים של האוכלוסיה בישראל, ודווקא מאפיין מדינות בהן קיים כיסוי ציבורי לשירותי בריאות השן. 

 

4.     תמונת מצב של תשתית ותוכניות המניעה בבריאות הפה בישראל

א. חינוך וקידום בריאות

עששת השיניים היא אחת המחלות הכרוניות הניתנות למניעה, בעיקר באמצעות שימוש בפלואוריד (במי השתייה, במשחות שיניים ובטבליות), בהקפדה על תזונה נכונה ועל ההיגיינה של הפה והשיניים (8). העלאת המודעות לכך חשובה ביותר והיא עשויה להפחית באופן ניכר את התחלואה (9). רכישת ההרגלים של התנהגות מונעת, צריכה להתחיל כבר בגיל הינקות ויש חשיבות רבה לפעילות, המכוונת להגברת המודעות בקרב נשים במהלך ההיריון, אשר אין כמעט התייחסות אליה במסגרת "התחנות לבריאות המשפחה" (10). גם בגני הילדים ובבתי-הספר אמור להתבצע חינוך לבריאות (11). קיימות ערכות הדרכה שניתן להשתמש בהן אולם אין נתונים על היקפי ההדרכה המתבצעת, אם בכלל. מכל מקום במוסדות החינוך אין צורך להפעיל כוח אדם יקר (רופאי שיניים) וניתן להסתפק בכוח אדם ייעודי, כגון שינניות וסייעות (12).

גם במסגרת מרפאות השיניים בקהילה אין אחידות ביחס לקידום הבריאות וחינוך להתנהגות מונעת של תחלואת שיניים וחניכיים. נושא זה קשור בעיקר לאסכולת הלימוד ממנה צמח נותן השירות. בשוק הפרטי לא קיים כמעט ביקוש לשירותי מניעה ברפואת שיניים (13), כאשר לנותן השירות לכאורה אין תמריץ לעודד ביקוש כזה. עקב תחושת תחרות, הקיימת לעיתים בין רופא לבין שיננית (12), לא ניתן לנצל באופן אופטימלי את כוח האדם הקיים כיום במקצוע השינניות, על אף היותן כוח אדם זול יחסית, שעיקר התמחותו ועיסוקו במניעת מחלות הפה והשיניים.

 

חינוך לבריאות הפה והשיניים לכלל האוכלוסייה יכול להתבצע באמצעות המדיה הכתובה והאלקטרונית (9) וכן במסגרת הפעילות השוטפת של קופות-החולים, כחלק מפעילותן בתחום קידום בריאות. אולם במדיה קיימת רק פעילות הממומנת על-ידי חברות מסחריות, לקידום מוצריהן (דוגמא-פרסומות מסחריות של קולגייט וסנסודיין) ואין מידע אודות הפעילות בתחום חינוך לבריאות הפה והשיניים בקופות-החולים, אם קיימת כזו. קיימים עלונים שהופקו על-ידי המחלקה לחינוך לבריאות במשרד הבריאות, שעל אף שחלקם תורגמו לשפות שונות הם אינם תמיד מותאמים תרבותית-אתנית. כפי שעולה מעבודה אחרת המתבצעת במרכז טאוב (14), בכל הקשור למניעה ולחינוך לבריאות, יש צורך להתאים הן את חומרי ההסברה והן את הגישה הטיפולית/המניעתית לאוכלוסיות, שמוצאן מתרבויות שונות, להכשיר מטפלים להתמודד עם שונות תרבותית, ולהתמיד בחינוך ובקידום בריאות במסגרת מאמץ מתמשך ולא כאקט חד-פעמי. צעדים אלה עשויים להשפיע על ההבנה וההיענות לאימוץ התנהגות מונעת גם במערך רפואת השיניים.

 

ב. שימוש בפלואורידים

הפלרת מי השתייה החלה בארה"ב כבר לפני כ-60 שנה (15). היא נחשבת כאחד מעשרת ההישגים הבולטים ביותר בתחום בריאות הציבור, לצד הישגים בתחום החיסונים, בטיחות כלי הרכב והכרה בסכנות הטבק (16). הפלרת מי השתייה מוצגת כדוגמא קלאסית בהמחשת חשיבות בריאות הציבור – היא מתחילה בתצפית קלינית וממשיכה במחקר אפידמיולוגי, שבעקבותיו יוצאת לפועל תכנית התערבות יעילה להקטנת התחלואה. שיטה זו הוכחה בעשרות מחקרים כאמצעי זול, בטוח ויעיל ביותר למניעת עששת, המביא להקטנת פערים בבריאות השן בין שכבות חברתיות-כלכליות (48, 49, 8) .

על-פי התקנות, הנוגעות לאיכות מי השתייה בישראל, ספק המים ליישוב, בו מתגוררים מעל 5,000 תושבים, חייב להשלים את כמות הפלואוריד במי השתייה לרמה האופטימלית, על פי הריכוז שנקבע באותן תקנות. ביישובים קטנים יותר ההחלטה נתונה לשיקול דעתו של הספק. כיום פועלים בישראל 66 מתקני הפלרה ו-101 נוספים נמצאים בשלבי תכנון בחברת מקורות. כ-80% מאוכלוסיית ישראל מקבלים מים מופלרים (כולל 5%, שאצלם ההפלרה קיימת במים באופן טבעי) (17). ברחבי העולם למעלה מ-300 מיליון איש נהנים מהיתרונות של הפלרת מים ברמה המיטבית, ובארה"ב, כבר בראשית שנות ה-90, קיבלו יותר מ-144 מיליון נפש מים מופלרים. אף ישנו כוונה להמשיך ולהרחיב את הכיסוי – נושא זה כלול במטרות של הממשל הפדרלי לשנת 2010 (47). השימוש בפלואוריד במי השתייה הוכר זה שנים כבטוח לשימוש, כידידותי לסביבה וכיעיל ביותר בהקטנת עששת השיניים אצל ילדים ומבוגרים ובצמצום פערי תחלואת העששת בקבוצות אוכלוסייה שונות (18, 19, 20). מחקרים שונים הוכיחו את היעילות הכלכלית שבשימוש בפלואוריד במי השתייה (21,8 ) וחלקם אף חישבו את החיסכון הצפוי עד כ-54% בעלויות טיפולי שיניים בילדים בגיל 12-11 שנה (51).

 

במחצית השניה של שנות ה- 90' היקף הירידה בשיעור תחלואת העששת הנזקף לשימוש בהפלרה של מי השתייה בארה"ב. נאמד בטווח שבין 50-60% ובשנים האחרונות האומדן נע בין 18-40%  (50). המרכז לבקרת ומניעת מחלות בארה"ב הכריז ב-1999 (48, 51), כי  הפלרת מי השתייה היא הגורם הראשי לירידה ברמת העששת, שהתרחשה במהלך המחצית השנייה של המאה שעברה. הגברת החשיפה לפלואוריד יכולה להתבצע גם באמצעות תכניות שיופעלו בבתי-הספר, שבמסגרתן ילדים מבצעים שטיפות פה בתמיסות המכילות פלואוריד (49). כמו כן מקובלת הוספת פלואוריד למשחות השיניים ולמלח ומתבצעת הנחה של פלואוריד על משטחי השן על-ידי רופא שיניים ו/או שיננית במרפאת השיניים. שיטות אלה הן המקובלות יותר במדינות אירופה (50).

 

בשנים האחרונות הועלתה בישראל התנגדות מצד ארגונים שונים לנושא ההפלרה של מי השתייה (22) . משרד הבריאות תומך מאוד בשיטה (23). גם ועדת מומחים בראשות פרופ' עדין, אשר מונתה ב-2003 על-ידי מנכ"ל משרד הבריאות, לערוך בדיקה יסודית של הנושא לצורך עדכון תקנות איכות מי השתייה, תמכה בהפלרה. הוועדה המליצה להשאיר את ריכוז הפלואוריד המרבי המותר כיום בתקנות; לתמוך בהמשך חובת ההפלרה ביישובים המונים מעל 5,000 תושבים; לקיים דיון נוסף בעניין זה בתוך 5 שנים ולקיים מחקר ארוך טווח על השפעת ההפלרה על תופעת הפלואורוזיס בשיניים, לאחר 10 שנים (24).

 

מממצאי סקר, שנערך בשנת 2002 (31), על יעילות הפלואוריד בישראל על ילדים בגיל 12 שנה עולה, כי לכל ילד בישראל היו בממוצע 1.66 שיניים פגועות מעששת. באזורים המופלרים רמת העששת הייתה נמוכה יותר (1.39 שיניים פגועות בממוצע לילד) לעומת הרמה באזורים הבלתי מופלרים (1.83 שיניים פגועות). גם הימצאות המחלה נמוכה יותר באזורים בהם מי השתייה הופלרו: באזורים המופלרים כ-49% מהילדים היו חופשיים מעששת לעומת כ-42% מהילדים באזורים ללא הפלרה. מאותו מחקר עולה, כי 46% מהילדים בגיל 12 בישראל היו חופשיים מעששת – ממצא זה מעיד על שיפור ניכר לעומת 1989. חלק ניכר מהשיפור ניתן לייחס להרחבת הפלרת המים (31). 

 

 

5.       אסטרטגיות בינלאומיות בתחום בריאות הפה והשיניים

א. רקע
ב-1981 קבעו ארגון הבריאות העולמי (ה-WHO) וארגון הגג של ההסתדרויות לרפואת השיניים בעולם (-FDI) יעדים לשנת 2000 ולשנת 2004. ב-2004 קבעו יעדים חדשים ל-2020 (27). ה-FDI מודע לכך שלא כל הצעותיהם ויעדיהם מתאימים לכל המדינות ויש לבצע התאמות. לכן מדינות שונות ביצעו התאמות של היעדים המומלצים לפי המאפיינים וסדרי העדיפויות הלאומיות בכל מדינה.


ב.  בגרמניה (40) נקבעו מספר מטרות והן:

1.    העלאת אחוז האוכלוסיה ללא עששת (caries free) מ-60.2% – 33.3% בשנת 2000 ל-80% בשנת 2020 .

2.    הורדת ה-DMF-T (Decay, Missing, Filled-Teeth) של גילאי 12 מ-DMF-T הגבוה מ-2 ב-1991 לפחות מ-1 ב-2020.

3.    הורדת M-T מ-3.9 בגילאי 35-44 ב-1997 ל-3.0 ב-2020.

4.    הורדת מקרי פריודונטיטיס קשים (4 = CPT בגיל 35-44 מ-14.1% ב-1997 ל-10% ב-2020, ובקבוצת גילאי 65-74 מ-24.4% ל-20%.

5.    הורדת הימצאות מחוסרי שיניים בגילאי 65-74 מ-24.8% ב-1997 לפחות מ-15% ב-2020.

6.    שיפור בשיעור של 10% בזיהוי נגעים טרום ממאירים ברירית האורלית (שיעור הזיהוי עמד עד כה על 1.8% וכן prosthetic stomatitis שהיה 18.3%).

7.    עידוד מניעת עישון והפחתת שתיית אלכוהול למניעת מחלות אורליות וסיסטמיות (ללא הצבת יעד כמותי).

8.    עד שנת 2020 – הקטנת המצאות עששת בקבוק בגילאי 1-6 בשיעור של -5% בהשוואה לשיעורה בשנת 2000.

9.    הגדלת מכירת מלח מופלר (ללא הצבת יעד כמותי).

10.  הגדלת אחוז מקבלי טיפול שיניים מונע  בגילאי 3-16 מ-68% ב-2003 ל-80% ב-2020.

11.  חינוך לבריאות תוך עבודה עם גופים נוספים (ללא הצבת יעדים כמותיים).

 

 

ג. יעדי Healthy People 2010

של משרד הבריאות האמריקאי

 

גם ה-Office of Health Promotion and Disease Prevention במשרד הבריאות האמריקאי  פרסם יעדים לבריאות השן במסגרת יוזמת Healthy People 2010 (60). היעדים שפורסמו שם התמקדו בעיקר במדדים הבאים:

 

1.    מספר הילדים, נערים ומבוגרים עם עששת לא מטופלת.

2.    מספר המבוגרים שמעולם לא נעקרה מפיהם שן בשל עששת או מחלה פריודונטלית.

3.    מספר הזקנים להם נעקרו כל השיניים.

4.    תחלואה פריודונטלית.

5.    אחוזי גילוי סרטן הפה בשלבים מוקדמים.

6.    אחוז המבוגרים הנבדקים פעם בשנה לגילוי סרטן הפה.

7.    אחוז הילדים המקבלים איטום חריצים וחרירים בשיניים קבועות.

8.    אחוז הנהנים ממים מופלרים.

9.    אחוז המשתמשים בשירותים דנטליים.

10.  אחוז הילדים משכבות מצוקה וכן מתבגרים שקבלו שירותי מניעה במהלך השנה האחרונה.

 

מעבר לכך, קיימות בכל אחד מהארגונים הנ"ל גם מטרות שבחלקן אינן רלוונטיות לישראל ומתייחסות לאוכלוסיות מיוחדות.

 

6.  יעדים

א. שיטה: על בסיס המידע המוגבל שכן קיים בישראל, ספרות נתמכת-הראיות מישראל ומחו"ל,עדויות על best practice  ברחבי העולם, קבעה הועדה את היעדים הבאים:

 

ב. אוכלוסיית המטרה 

       אוכלוסיית המטרה שנבחרה על ידי חברי הוועדה היא ילדים עד גיל 18 וקשישים מגיל 67 ומעלה.
כמובן, באופן אידיאלי רצוי היה לשרת את האוכלוסייה כולה, אך מתוך הכרת המציאות, התייחסנו לשתי קבוצות שבהן ההשקעה הבריאותית חשובה ביותר.

בכל הקשור לצמצום פערים, בחרה הוועדה להתמקד בפער שבין קבוצות חלשות חברתית – כלכלית לבין שאר האוכלוסייה. לשם כך הוגדרה אוכלוסיות היעד כדלקמן – ילדים עד גיל 18 החיים ברשויות שהוגדרו כ"ראש החץ" (10% מהרשויות בהן נמדדו ההישגים הנמוכים ביותר במדדים הבאים: שיעור תחלואת עששת בילדים בני 5-6, שיעור חסרי שיניים בקרב קשישים).

 

       ג. יעדים ומטרות

    המדדים שלהלן כוללים גם יעדים בתחום צמצום אי השוויון בבריאות השן. לאור חוסר חמור בנתונים אפידמיולוגיים דנטליים, כללה הוועדה בהמלצותיה ביצוע סקר דנטלי לאומי שיתבצע מיד לאחר שיאושרו ההמלצות. סקר זה מהווה תנאי להתמודדות יעילה עם הפערים בבריאות השן. לאור האמור לעיל, יעדי צמצום הפערים המפורטים להלן מתייחסים לפערים שיהיו בשנת 2020 לעומת נקודת המוצא. נקודת המוצא היא הפער שיימצא בסקר הלאומי האמור לעיל (בתקווה שיתבצע במחצית הראשונה של שנת 2009).

    היעדים הכמותיים הותוו על בסיס הערכה של חברי הצוות בהתייחס לשיעור הריאלי אותו ניתן להשיג בישראל בתחום של הקטנת תחלואה דנטלית וצמצום פערים, על פי המפורט להלן:

 

–  צמצום תחלואה

א)     הקטנת שיעור המצאות עששת בקבוק (גילאי 1-6 שנה) ב- 10% בהשוואה לנקודת המוצא וצמצום הפער הנוכחי בין קבוצות הכנסה ב- 25%.

ב)     הגדלת שיעור החופשיים מעששת בגיל 5-6 לכדי 60% וצמצום הפער הנוכחי בין ילדים מקבוצות הכנסה ב- 25%. 

ג)     הפחתת שיעור בני 35-44 להם כיסים פריודונטלים עמוקים (למעלה מ- 5 מ"מ), על פי מדד CPITN וצמצום הפער שנמצא בנקודת המוצא בין קבוצות הכנסה ב- 25%. 

ד)     גילוי מוקדם של סרטן הפה וצמצום שיעור התחלואה של סוג זה של סרטן ב- 25% לעומת נקודת המוצא.

 

–  מענה לצרכים טיפוליים

ה)    הגדלת אחוז הילדים המקבלים איטום חריצים וחרירים בשיניים קבועות בגיל 6 שנים ו- 12 שנה ב- 25% לעומת המצב הנוכחי (ממוצע כללי) וב- 50% בקרב ילדים מקבוצות הכנסה נמוכות ובראש החץ. 

ו)       הקטנת שיעור הילדים בגיל 12 שנה עם עששת לא מטופלת ב- 20% לעומת המצב כיום ובקרב קבוצות מעוטות הכנסה ובראש החץ ב- 50%. 

ז)      הקטנת שיעור המבוגרים בגיל 35-44 שנה עם למעלה מ- 10 שיניים חסרות בחלל הפה  ב- 10%, בהשוואה לנקודת המוצא. 

ח)    הקטנת שיעור בני 65-74 שהם חסרי שיניים לחלוטין ב- 10% (כנ"ל בהקשר לתלונות על קשיי לעיסה), לעומת המצב כיום ובקרב קבוצות מעוטות הכנסה וראש החץ ב- 25%. 

ט)     גידול ב- 50% של שיעור ההפניות של רופאי שיניים למרפאות לבריאות הפה לשם אבחון חשד לנגע החשוד כממאיר/טרום ממאיר. 

 

–  נגישות והתנהגות מונעת

א)  הגדלת שיעור המבקרים בשנה מגיל 6 שנים ומעלה אצל רופא שיניים ל- 70% מהאוכלוסייה וצמצום הפער בין קבוצות ההכנסה ב- 40% לעומת נקודת המוצא (כנ"ל לגבי הפער בין רשויות בראש החץ לממוצע הכללי). 

ב)  הגדלת שיעור המדווחים על ביקור למטרות מניעה במרפאת שיניים בשנה האחרונה ב- 15% ומקרב קבוצת ההכנסה הנמוכה ובראש החץ לשיעור הגבוה פי 2 מהנוכחי.

ג)    צמצום שיעור המדווחים על צחצוח שיניים פחות מפעם ב- 30% בהשוואה לשיעור הנוכחי ובקרב שכבות מעוטות הכנסה ובראש החץ- לכדי מחצית.

ד)   צמצום החשיפה לגורמי סיכון התנהגותיים בקרב תינוקות (בקבוק פטל כדוגמא – הקטנת השימוש בבקבוק ב 40% לעומת הנוכחי ובקרב קבוצות הכנסה נמוכות ובראש החץ ב- 50% לעומת נקודת המוצא).

 

 


7.         אסטרטגיות והתערבויות

תוכנית התערבות לאומית בנושא זה מוצדקת הן מההיבט הערכי, כחלק מהמחויבות של המדינה לבריאותם של תושביה, והן מהיבט הכדאיות הכלכלית. זו פורטה אמנם בפרקים הקודמים, ודי אם נזכיר כי השקעה במניעת תחלואה דנטלית תביא לחיסכון ניכר – ירידה של אחוזים בודדים במספר השיניים הנגועות עשויה לחסוך למשק הישראלי מיליוני ש"ח לשנה. בנוסף לזאת, מההיבט של הצדקת ההתערבות נדגיש כאן את תוצאותיו של מחקר שמצא שגם אם רק מחצית ממחזור של בני הנוער יתגייס בעתיד לצה"ל, עדיין ההשקעה ברפואת שיניים משמרת בקרב תלמידים בתקופת לימודיהם בבתי-הספר נושאת למשרד הביטחון תשואה כלכלית של 8.9% צמודה לשכר הריאלי (5). לפי אותו מחקר, התשואה להשקעה בבריאות השן גבוהה משער הריבית שמשלמת ממשלת ישראל על אגרות חוב, שהיא מוכרת לעשר שנים, וכדאי לה למכור אגרות חוב צמודות מדד או דולר בריבית של 5% ולהשקיע את הכסף בבריאות השן בקרב תלמידים, השקעה שתחסוך לה הוצאה לכשיתגייסו לצה"ל.

 

7.  1. התערבות אסטרטגית:    הרחבת חוק ביטוח בריאות ממלכתי 

      א. רקע

חקיקה המבטיחה שירותי בריאות הפה והשיניים עשויה להשפיע על השגת היעדים במספר היבטים כגון: הגברת הנגישות לשירותי בריאות השן, צמצום פערים בין קבוצות אוכלוסיה באמצעות הסרת חסמים כלכליים ותרבותיים. המדינה, באמצעות משרד הבריאות, תקבע מדיניות מסודרת וברורה בכל הקשור למידת מחויבותה לבריאות הפה והשיניים של אזרחיה ותכליל באופן שוויוני ובמוצהר את רפואת השיניים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כצעד ראשון יש לממש בהקדם האפשרי את מחויבותה, כפי שהיא באה לידי ביטוי בנוסח הנוכחי של החוק, כך שבכל רשות מקומית בישראל תהא אפשרות לתלמידי כיתות א-ב, לקבל שירותים לבריאות השן, כמחויב מן התוספת השלישית לחוק. השירותים יינתנו באמצעות מרפאת השיניים של הרשות המקומית או באמצעות נותני שירות פרטיים או באמצעות תאגידים, הפועלים באותה רשות, עמם המשרד יגיע להסכם על מתן טיפולי מניעה וטיפולי שיניים לתלמידים.

 

      ב. היקף הכיסוי הביטוחי בשירותי בריאות השן

אוכלוסיית הזכאים: בראייה ארוכת טווח, הכוונה להגיע לטיפול שיניים מונע ומשמר, בהיקף שיוגדר להלן, לילדים ונוער עד גיל 18 וכן לטיפול שיניים משמר ומשקם לקשישים (בני 67 ומעלה, הזכאים להבטחת הכנסה).

 

מומלץ ליישם את הכיסוי הביטוחי הציבורי לילדים במספר שלבים:

  • שלב מיידי ועד תום שנת 2009: הזכאות תוגבל לילדים עד גיל 9.
  • משנת 2010 עד תום שנת 2011: יורחב הטיפול לילדים עד גיל 12.
  • עד תום שנת 2012: יורחב הטיפול עד גיל 16.
  • עד שנת 2020 יושלם הכיסוי הציבורי עד גיל 18 שנה.

 

ג. הרכב סל השירותים הדנטלי

לאחר בחינת מגוון של סלי שירותים דנטליים במימון ציבורי אשר קיימים במדינות אירופה (28, 29), ולאור מאפיינים ייחודיים של המערכת הישראלית, החליטו חברי הוועדה להמליץ על הרכב הסל כדלקמן:  

טיפולי מניעה:

1)       חינוך לבריאות השן לנשים הרות ולאימהות לתינוקות, על-ידי אחיות במסגרת התחנות לבריאות המשפחה (טיפות החלב).

2)       חינוך לבריאות השן לתלמידים בגני-חובה ובבתי-ספר על-ידי שיננית/אחות בית-הספר או אחות בריאות הציבור (בהיקף שיוגדר על ידי משרד הבריאות בתקנות).

3)       הספקת מברשות שיניים בהנחה של 50% מהמחיר לצרכן, במסגרת סל השירותים של קופות-החולים (בדומה לאביזרים, כגון מקלונים לבדיקת רמת הסוכר ומכשירים למדידת לחץ דם).

4)       תרגול היגיינה אורלית בבתי הספר.

5)       ביקורת שנתית.

6)       הסרת אבנית אחת לשנה (לילדים ולקשישים).

7)       איטום חרירים וחריצים לילדים בני שש-שמונה לפי הוראות רפואיות בלבד.

 

טיפולי רפואת שיניים משמרת:

1)       שחזורי אמלגם.

2)       שחזורים מרוכבים.

3)       טיפולי שורש.

4)       מבנים מידיים.

5)       עקירות.

6)       כיפוי מוך.

7)       עזרה ראשונה במקרי חבלה בשיני חזית.

8)       כתרים טרומיים.

 

הרדמה לצורך טיפולי שיניים: 

בהתאם לקריטריונים הקיימים כיום בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

 

טיפולים לקשישים:

תושבים בני 67 ומעלה, הזכאים להבטחת הכנסה, יהיו זכאים לקבל שירותי רפואת שיניים משמרת (כהגדרתם לעיל) ומשקמת (שחזורים ניידים – שיניים תותבות ותותבות חלקיות) ובדיקת אפשרות ביצוע 2 שתלים לתמיכת התותבות.

 

      

ד. עלויות ומקורות מימון 

1.    מימון

על פי האומדן, עלות השירותים לילדים עד גיל 18 היא 250-230 מיליון ש"ח לשנה ושל הטיפול באוכלוסיית הקשישים כמתואר להלן כ-110 מיליון ש"ח נוספים.

2.   מקורות מימון

להלן הרכב המימון לפי מקורות מוצעים:

 

–     העלאה בת אחוז אחד במס הבריאות, הנגבה באמצעות המוסד לביטוח לאומי.

 

–     שימוש בתקציב שהוקצה עד עתה למשרד הבריאות ולרשויות המקומיות למימון שירותי בריאות השן לתלמיד.

 

–     שיחלוף עם שירותי בריאות פחות נחוצים, הכלולים כיום בסל השירותים (או הגדרת מכסות לשירותים שעד כה לא הוגבלו בסל השירותים).

 

–     השלמת מימון מתקציב המדינה.

 

          עקרונות ההשתתפות העצמית: לא תיקבע השתתפות עצמית בגין טיפולי מניעה, כגון בדיקת שיניים תקופתית (אחת לשנה, כולל צילומי נשך), הסרת אבנית, הדרכה להיגיינה אורלית ואיטום חריצים לילדים, לגביהם קיימת אינדיקציה רפואית לקבלת האיטום. טיפולי עזרה ראשונה יחויבו בתשלום השתתפות עצמית. מבוטחים מקבלי הבטחת הכנסה ואחרים, הפטורים על פי חוק מתשלום אגרות, יחויבו בתשלום השתתפות עצמית בשיעור של עד 50% מהנהוג לגבי שאר האוכלוסייה. למשפחות בנות 3 ילדים עד גיל 12 תיקבע תקרת תשלום רבעונית בגין טיפולים משמרים.

 

          הקלות מיסוי: מומלץ לבדוק את האפשרות להנהיג לאוכלוסיות שלא תהיינה זכאיות לקבל שירותי בריאות השן מכוח הסל שבחוק, הכרה בחלק מהוצאותיהן על ריפוי שיניים (בגין שירותי מניעה ורפואת שיניים משמרת בלבד – עד תקרת הוצאה שנתית שתיקבע) לצורך ניכוי/זיכוי במס הכנסה. כמו כן, מומלץ לשקול שימוש בכספי המע"מ בגין שירותי בריאות השן כחלק ממקורות המימון הציבורי.

 

      איגום משאבים: המשאבים, העומדים כיום לטיפול דנטלי, ירוכזו, לרבות זה המיועד לטיפול באוכלוסיות החלשות וכן כלי הניהול והביצוע המתחלקים בין מספר רשויות – משרד הבריאות, קופות-חולים, רשויות מקומיות, משרד הרווחה, משרד הביטחון וארגונים שונים. מודל זה אמור להביא ל"איגום המשאבים" שישאו ייעול והקטנת תקורות. המלצה זו מופיעה גם בדו"ח מבקר המדינה.

 

7.  2. התערבויות פרטניות 

א)     הקמת בסיס מידע: הקמת מערך לניטור נתוני תחלואה וצרכים דנטליים ׁ(יישום ובקרה) – ראה פרטים בהמשך 

 

ב)     הפלרה 

מדד: הגדלת אחוז הנהנים ממים מופלרים לכדי 85 אחוז מהאוכלוסייה ולפחות 90% ברשויות הנמנות על 'ראש החץ'.

התערבות: (תקצוב, אכיפת חקיקה ספציפית? ביצוע מחקר לשכנוע מקבלי החלטות? וכדו')

 

ג)       שיפור ניטור בריאות הפה ע"י מרפאות השיניים

מדדים:

1)  הגדלת שיעור המבקרים במרפאות שיניים לכדי 70 אחוז מהאוכלוסייה מגיל 6 שנים ומעלה.

2) הגדלת שיעור המדווחים על ביקור מונע במרפאת שיניים בשנה האחרונה מקרב החמישון התחתון לפי 3 בהשוואה למצב הנוכחי.

התערבות: הסרת חסמים כלכליים באמצעות כיסוי ביטוחי ציבורי לכלל הילדים עד גיל 18 ולקשישים, על ידי שיפור המודעות לחשיבות הנושא.

 

ד)      הגברת מודעות ושדרוג שיטת סקירת נגעים בפה 

מדד: הגדלה בת 50% בשיעור ההפניות מצד רופאים ורופאי שיניים למחלקות לבריאות הפה במרכזים הרפואיים ומומחים ברפואת הפה לשם אבחון נגעים בחלל הפה החשודים כממאירים או טרום-ממאירים.

התערבות: פעילות בקרב רופאי ילדים, רופאי שיניים ראשוניים ושינניות.

 

 

ה)     חינוך לבריאות

יש להקצות משאבים לחינוך לבריאות הפה והשיניים בגני-הילדים ולהעמיק את החינוך למניעה ולבריאות הפה והשיניים במסגרת בתי-הספר. חלק ניכר מעבודת החינוך לבריאות הפה והשיניים במקומות אלה צריך להתבצע על ידי כח אדם מיומן דוגמת השינניות. בנוסף לכך, מומלץ להכשיר בתחום זה את אחיות התחנות לבריאות המשפחה, אחיות בריאות הציבור ואחיות בתי-הספר. להלן המלצות פרטניות בתחום זה:

ו)        מרפאות טיפת חלב

לחינוך לבריאות הפה והשיניים יש תפקיד חשוב במניעת התחלואה כבר מגיל צעיר ביותר. מומלץ להכיר בתחנות לבריאות המשפחה (טיפות החלב) כמרכז חינוכי למניעה ברפואת שיניים לאישה ההרה ולנשים לאחר לידה ולהעמיק את הידע של רופאים ואחיות בתחום מניעה ברפואת שיניים.

מדדים:

1)  הכשרה של 80 אחוז מאחיות בריאות הציבור ב'טיפות החלב' בתחום קידום בריאות הפה והשיניים. הליך ההכשרה יתחיל ברשויות 'ראש החץ'.

2)  העמקת הידע של רופאי משפחה ורופאי ילדים בתחום תחלואה דנטלית.

יעד ביניים: פיתוח והטמעה במשך 3 שנים של ערכת הדרכה ייעודית בתוכניות ההתמחות ובלמודי המשך.

 

ז)       בתי הספר

מדד: העברת שיעורי חינוך לבריאות הפה והשיניים בהיקף של לפחות 3 שעות בשנה ל- 100% מהתלמידים בבית הספר היסודי.

התערבות: עדכון תקנות משרד החינוך.

ראציונל: מאחר וכיום בחלק מבתי הספר נהוג להקצות לנושא זה כ – 3 שעות הוראה בשנה, ממליצים חברי הוועדה למסד את ההקצאה הקיימת ולהרחיבה לכלל בתי הספר בישראל.

 

ח)     הכשרת מטפלים – רופאים, אחיות, רופאי שיניים ושינניות:

  1. החלת תוכנית לימודים בת 6 שעות לימוד תיאורטיות ו – 8 שעות של תרגול קליני בתחום זיהוי תחלואה דנטלית וקידום בריאות הפה והשיניים במסגרת בתי הספר להכשרת רופאים ואחיות.
  2. הכשרת מטפלים ממערך בריאות השן בהתמודדות עם שוני תרבותי- הוספת קורס סימסטריאלי לתוכנית ההכשרה הבסיסית ופיתוח קורס דומה במסגרת לימודי המשך, למי שסיימו הכשרה בסיסית.

 

 

 

ט)     הקמת מוקד מידע רב-תרבותי לציבור הרחב בנושא בריאות הפה במשרד הבריאות

המדד: הקמת תשתית פיזית והקצאת תקני כח אדם במשרד הבריאות.

התערבות: הסרת חסמים תרבותיים באמצעות הקמת מוקד מידע הכפוף לאגף לבריאות השן או למחלקה לחינוך לבריאות  במשרד הבריאות האחראי על הפצת חומר מודפס המותאם לאנשים ממוצא תרבותי שונה, בדגש על שימוש בפלואורידים, מניעת עישון, תזונה נכונה ומאוזנת, ושמירה על היגיינה אוראלית.

 

 

8. יעדי מידע בפיתוח

א. רקע

הצבת יעדים לשנים הבאות מחייבת תשתית הולמת של מידע אפידמיולוגי בכל הקשור למדדים לפיהם אמורה מערכת הבריאות להיבחן. בסיס המידע האפידמיולוגי העומד לרשות מקבלי החלטות בתחום בריאות הפה והשיניים לוקה בחסר ואינו מאפשר הערכת צרכים וודאי שימנע בעתיד את האפשרות להעריך את הישגי המערכת לאור היעדים שהוצבו.

 

לפיכך, עם תחילת הפרויקט יש לפעול לביצועו של סקר מקיף שיאפשר הקמת מסד נתונים המתייחס לכל המדדים שנבחרו ולהקצות לכך משאבים מתאימים.

 

מעבר לצורך המיידי של סקר כאמור לעיל, יש לפעול בהקדם גם להקמת מאגר מידע שיאסוף באופן שגרתי ורציף נתונים אודות: תחלואה דנטלית, התנהגות בריאות, שימוש בשירותים דנטליים וכן היקף העוסקים במקצועות רפואת השיניים. הנתונים ייאספו ברמה הלאומית וכן לפי אזורים גיאוגרפיים ולפי אוכלוסיות יעד. את איסוף המידע הראשוני ופעילות הניטור המתמשכת של התחלואה ניתן להפקיד באחריות ה–ICDC המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. איסוף הנתונים יתבצע בהתאם לתוכנית של האגף לבריאות השן במשרד הבריאות הכוללת את סוגי הנתונים הדרושים ותכיפות מומלצת לאיסופם.

 

ב. הצעות לפערי מידע שיש לסגור

       ועדת החקירה הממלכתית (25) (ועדת נתניהו, 1990) ציינה את העדר המידע האפידמיולוגי החיוני לתכנון שירותי בריאות השן ברמה הלאומית. בתחום המחקר האפידמיולוגי המליצה הועדה על הקמת מאגר מידע לבריאות השן במימון המדינה.

      

       מבקר המדינה המליץ על שורת פעולות לשיפור המצב, ביניהן גם התייחס לאיסוף מידע אפידמיולוגי בתחום: "מערך ניטור – הקמת מערך ניטור, שיאפשר מעקב אחר רמות התחלואה הדנטלית ויבדוק מגמות בהתנהגות האוכלוסייה בתחום בריאות השן (30). 

 

גילאי 5-12

סקרים ארציים נערכו בקרב ילדים ב-1989 וב-2002 (32). בשנת 1989, הסקר נערך בקרב בני 5-6 ובקרב בני 12, וסקר בריאות שיניים לאומי נערך בשנת 2002 בקרב התלמידים בני 12.

 

במספר סקרים מקומיים נצפתה מגמה של ירידה בתחלואה (31).

 

גילאי 18

מעולם לא נערך סקר ארצי לגילאי 18. הנתונים הקיימים הם נתונים על מתגייסי צה"ל. מחקר משנת 1990 דיווח על DMFT=9.6.

 

גילאי 35-44

מעולם לא נעשה סקר ארצי של האוכלוסיה הבוגרת. לגבי בני 35-44, המידע היחיד שיש הוא סקר שבוצע בקרב אוכלוסיה של אנשי קבע (55) בו נמצא DMFT=12.11.

 

גילאי 65+

אין מידע לאומי אפידמיולוגי לגבי גילאי 65-74. האינדיקטור העיקרי בגיל זה הוא חוסר שיניים (56).

 

חניכיים

לא נעשה סקר ארצי לגבי בריאות החניכיים במדינת ישראל.

 

ג. המלצות לסקרים לביצוע כדי להשלים בניית מאגר מידע ארצי

 

  1. 1.        בקרב ילדים

 

גיל 2-3 Early Childhood Caries

בדיקת רמת התחלואה בעששת במשנן הנשיר סמוך לבקיעה. 

המלצה – תדירות ביצוע הסקר – אחת ל – 5 שנים.

 

גיל 5-6

בדיקת רמת התחלואה בעששת במשנן נשיר. ניטור התחלואה בקבוצת גיל זו חשוב להערכת ההצלחה של תוכניות המניעה במדינה. כמו כן, בדיקת רמת התחלואה הלא מטופלת משמעותית להערכת נגישות וזמינות שירותי רפואת השיניים לילדים, ולהערכת יעילות המודל הקיים למתן שירותים אלו במדינה.

המלצה – תדירות ביצוע הסקר – אחת ל – 5 שנים.

גיל 12

גיל זה חשוב במיוחד לביצוע סקרים דנטלים, בשל היותו הגיל שנבדק בעולם כולו לצורכי בנק מידע בארגון הבריאות העולמי.

 

המלצה – סקרים בקרב הילדים בקבוצת גיל זו צריכים להתבצע בתדירות גבוהה, פעם ב-5 שנים, וזאת מהסיבות הבאות:

  • מחלת העששת בילדים היא דינאמית יותר מאשר במבוגרים והשינויים האפידמיולוגים בקרבם מתרחשים מהר יותר.
  • קבלת תמונה עדכנית של התחלואה בקרב הילדים חשובה להערכת מדיניות בריאות השן בישראל (השפעתה על רמת התחלואה ותכנון התערבות למניעת המחלה בצורה מבוקרת יותר).

 

  1. 2.        בקרב מבוגרים

 

גיל 35-44

זוהי קבוצת גיל תקנית לניטור מצב התחלואה במחלות הפה והשיניים בקרב מבוגרים וגם קבוצה זו הינה קבוצת השוואה בינלאומית.

המלצה – תדירות ביצוע הסקר – אחת ל – 10 שנים.

 

גיל 65+

חשיבות ביצוע סקרים דנטליים בקבוצת גיל זו הולכת וגדלה עם השנים, עקב השינויים בהתפלגות לפי הגיל באוכלוסייה ועלייה בתוחלת החיים המתרחשת כיום כמעט בכל הארצות. המידע נדרש לקביעת מדיניות טיפול דנטלי לקשישים ולניטור השפעת טיפול דנטלי על מצב בריאות כללית ואיכות חיים בסיסית.

המלצה – תדירות ביצוע הסקר – אחת ל – 10 שנים.

 

 

עלות סקר ארצי לקבוצת גיל אחת בקרב ילדים (קיימות שלוש קבוצות גיל; גודל מדגם של כ-1300 נבדקים) הינה כ-450,000 ש"ח, ועלות סקר ארצי לקבוצת גיל אחת במבוגרים (קיימות שתי קבוצות גיל; גודל מדגם 750 איש) הינה כ-600,000 ש"ח. מתוך כך עלות הבדיקות לשנה תהא כ-500,000 ש"ח למשך 10 שנים.

 

3. סקרים בנושא כח אדם מקצועי

קיים צורך בביצוע סקרים והערכות שוטפות לשם חיזוי כח אדם נדרש במקצועות רפואת השיניים, והכנת תוכניות היערכות לאומית להתמודדות עם מצבים עתידיים של עודף/חוסר בתחומים האמורים (61).

 

9.  יישום ומעקב

תוכנית לאומית שתכליתה הקטנת תחלואה, צמצום פערים בבריאות והגברת הנגישות לשירותי בריאות מחייבת תכנון קפדני וירידה לפרטים כבר בשלב המקדים. לצורך היישום של כל תוכנית לאומית שתבחר, מומלץ לשתף את בעלי העניין השונים במערך בריאות השן ולעוררם לפעול למען המטרה המשותפת של קידום בריאות הפה השיניים של תושבי ישראל. חברי הועדה ממליצים להקים ועדת היגוי ומעקב שתלווה כל תוכנית לאומית שתוצע, תוודא בכל שלב את ההתקדמות לעומת היעדים שהותוו ותמליץ על שינויים בתכנית במידה ויידרשו. המלצות הועדה יוגשו באופן שוטף למקבלי החלטות במשרד הבריאות.

 


10. מראי מקומות

 

  1. חורב י. מן י. רפואת הפה והשיניים: אחריות המדינה לתושביה. מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל, ירושלים 2007.
  2. חורב, ט', ברג, א', זוסמן, ש' פ' (2004). פערים בין קבוצות אוכלוסייה במערך רפואת השיניים בישראל. רפואת הפה והשיניים. 21 (1):42-35.
  3. ברג, א', חורב, ט', זוסמן, ש' פ' (2004). בריאות השן ושימוש בשירותי בריאות השן בקרב קשישים. גרונטולוגיה, 31(1):53-43.
  4. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (2006). שנתון סטטיסטי מס' 57.
  5. מכנס, י' (2006). מידת היעילות ואי-השוויון בבריאות השן. בתוך בן נון, ג' ועופר, ג' (עורכים).  עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי 1995-2005. המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות.
  6. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, סקר הוצאות משק הבית 2005, סיכומים כלליים.
  7. המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות, 2003.

8.     Center for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services.
Chronic Disease Prevention. Preventing Dental Caries.

http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/factsheets/prevention/oh.htm

9.     Hamilton N. Bhatti T. Population Health Promotion: An Integrated Model of Population
Health and Health Promotion. Ottawa: Health Promotion Development Division, Health Canada. 1996.

10. פלטי ח. (2006) רפואה מונעת לנשים הרות ולילדים. מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. ירושלים.

11    Kay E. Locher D (1998). A systematic review of the effectiveness of health promotion aimed at improving oral health. Community Dent Health. Sep;15(3):132-44.

12. עבדי נ, מן י, סלע מ, זוסמן שפ. (2008) יחסי הגומלין המקצועיים בין רופאי השיניים והשינניות בישראל. עיתון איגוד השיננות הישראלי. עמודים 8-12.

13. ברג א. זוסמן שפ. חורב ט. (2001) היבטים חברתיים וכלכליים של רפואת השיניים בישראל בעידן של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מכון ג'וינט ברוקדייל. ירושלים. דמ-359-01.

14.  אפשטיין, חורב, )2007( אי שוויון בבריאות ובמערכת הבריאות: הצגת הבעיה וקווים למדיניות להתמודדות עמה. מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. ירושלים..

15.   Newbrun E. (2004) Systemic benefits of fluoride and fluoridation . J. Public Health Dent 64 ( special Iss ): 35-39.

16.    Center for Disease Control and Prevention (1999). Ten Great Public Health Achievements – United States, 1900-1999. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 48(RR50): 1141 (December).

17.  משרד הבריאות (2002). הצעת תקציב לשנת הכספים 2003 ודברי הסבר מוגשים לכנסת החמש-עשרה, ירושלים.

18. FDI. International Dental Federation. Press release (May 2007). Fluoride toothpaste helps prevent tooth decay confirm leading experts from stomatology.
http://www.fdiworldental.org/federation/Archive/2007_09_19_en.html

19.Task Force on Community Preventive Services (2002). Recommendations on Selected Interventions to Prevent Dental Caries, Oral and Pharyngeal Cancers, and Sports-Related Craniofacial Injuries. Am. J. Prev. Med., 23(IS):16-54 (recommendations, evidence and findings).

20. Pollick, H. F. (2004). Water Fluoridation and the Environment: Current Perspective in the United States. Int. J. Occup. Environ. Health, 10: 343-350.

21. Kressin N.R., Boehmer U, Nunn M.E., and Spiro A (2003). Increased preventive practices lead to greater tooth retension. J.Dent. Res. 82(3): 223-227,

22. ראה לדוגמא דיון שהתקיים בנושא זה בוועדת העבודה והרווחה של הכנסת ביום 21/6/2006, בו יצאה קריאה בשלב זה להקפיא את המצב הקיים, עד להשלמת הדיון במסגרת ועדת המומחים.

23. ראה את נייר העמדה של אינג' ברנרדו גרינפלסט, מהנדס ההפלרה הראשי של משרד הבריאות (ניתן להורדה מאתר האינטרנט) וכן את עמדת האגף לבריאות השן במשרד.

24. סעיף 17 לסיכום המלצות ביניים של הוועדה לצורך שימוע ציבורי. ראה אתר האיגוד הישראלי למים –

http://www.israelwater.org.il/vaadat adin/adin-sub-june06.pdf

http://www.israelwater.org.il/vaadat-adin/adin-sub-june06.pdf

  1. ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תיפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל, דין-וחשבון, ירושלים,
          1990.26. דו"ח הממונה על שוק ההון הביטוח והחיסכון במשרד האוצר: משרד האוצר. (2006). ביטוח וחיסכון לשנת 2005. 

27. Hobdell M. Petersen PE. Clarckson J. Johnson N. (2003). Global goals for oral health 2020. International Dental Journal  53, 285-288

28. חורב, ט. (1996). הקשר בין תחלואה וצרכים למדיניות הננקטת בתחום בריאות השן. בטחון סוציאלי, חוברת 47 עמ' 104-112.

29. חורב, ט., צ'רניחובסקי, ד. (1999). מודל אופטימלי למערך רפואת השיניים בישראל. בתוך: קופ, י. (עורך), "הקצאת משאבים לשירותים חברתיים 1999". המרכז לחקר המדיניות החברתית בישראל. ירושלים.

30. מבקר המדינה. (2004). דו"ח מבקר המדינה לשנת 2004 ולחשבונות שנת הכספים 2003, דו"ח שנתי 55ב' – פרק בריאות השן.

31.  Zusman, S. P., Ramon, T., Natapov, L., Kooby, E. (2005). Dental Health of 12 year olds in Israel – 2002. Community Dental Health: 22: 175-179.

32.  Zadik, D., Zusman, S. P., Kelman, A. M. (1992). Caries prevalence in 5 and 12 year old children in Israel. Community Dent. Oral Epidemiology, 20: 54-5.

 33.  Kooby, E., Zusman, S.P., Natapow, L. (1997). Caries prevalence in Kiryat Gat children. IADR

       Israel; Division Journal Dental Research, 76(5):1166, abst. 56.

34.  Kooby, E. (2005). Caries prevalence in 4 year old Ethiopian origin in Israel. IADR, Israeli Diviaion.

       Journal Dental Research, 36.

35.  WHO – Oral health country/area profile. http://www.whocollab.od.mah.se/index.html

36.  Gordon, M., Kats, J. (1990). Dental Caries experience in an 18 year old Israeli population. Israel

       Journal Dental Sciences, 2: 246-248.

37.  Horev, T., Zilburg, I., Sgan Cohen, H. D. (1995). Caries prevalence among 20-21 years-old IDF

       soldiers. Presented at the IADR Israeli Division Annual Meeting.

38. Mann, J., Mersel, A., Gabai, E. (1985). Dental Status and dental needs of an elderly population in

       Israel. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 13: 156-158.

39. Adut, R., Berkey, D. B., Sgan Cohen, H. D., Mann, J. (2002). Edentulism and Oral Health in
       community dwelling in Israel. IADR, Abs. 253.

40.  Ziller, S, Micheelis, W, Oesterreich, D, Reich, E. (2006). Goals for oral health in Germany 2020.

       Int. Dent. J., 56(1):29-32.

41. Adut, R., Mann, J., Sgan-Cohen, H. D. (2004). Past and present geographic location as oral       health markers among older adults. J Public Health Dent, 64(4):240-3.

42. Bourgeois, D., Nihtila, A., Mersel, A. (1998). Prevalence of Caries and Edentulousness   among
       65-74-year-olds in Europe. Bull World Health Organ. 76(4):413-7.

43. Katz, J., Peretz, B., Sgan-Cohen, H. D., Horev, T., Eldad, A. (2000). Periodontal status by CPITN,
       and associated variables in an Israeli permanent force military population. J. Clin. Periodontol.
       27(5) (May): 319-24.

44. Berg, A., Horev, T., Zusman, S. P. (2001). Patient satisfaction, quality indicators and utilization of
       dental services in Israel. Harefuah. 140(12) (Dec.): 1151-5, 1230. (Heb.).

45.  OECD Health Data 2003 (data of 2000).

46.  OECD Health Data 2003 (data updated to 2001).

47.  US Department of Health and Human Services (2000). Oral Health in America: A Report of the
       Surgeon General. Rockville, MD: NHS, National Institute of Health, National Institute of Dental
       and Craniofacial Research.

48.  Center for Disease Control and Prevention (1999). Achievements in Public Health, – United
       States, 1900-1999: Fluoridation of Drinking Water to Prevent Dental Caries. Morbidity and
       Mortality Weekly Report
(MMWR), 48(RR41): 933-940 (October).

49.  Center for Disease Control and Prevention (2001). Recommendations for using Fluoride to
       prevent dental caries in the United States. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), in
       Recommendations and Reports, August: 50(RR14): 1-42; and November 30, Vol. 50(RR21).

50. British Fluoridation Society – Fluoride, water fluoridation and Dental Health in Europe. Dental
       Health in Europe – A Problem for Disadvantaged Groups Conference
          http://www.bfsweb.org/documents/denthlth.PDF

51. Petersen PE. Lennon MA. (2004). Effective use of fluorides for the prevention of dental
       caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol;
       32: 319–21.

52. Center for Disease Control and Prevention (1999). Ten Great Public Health Achievements –
       United States, 1900-1999. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 48(RR50): 1141
       (December).

53. US Department of Health and Human Services. National Institute of Health, Oral Health of United
       States Adults. The National Survey of Oral Health in US employed adults and seniors: 1985-1986,
       National Findings. NIH pub no. 87-2868. Aug. 1987.

54.  U.S Department of Health and Human Services (2000). Healthy People 2010 (2nd edition).
       Washington D.C.: Government Printing Office.

55. Horev, T. (1991). Dental needs among regular army personnel, Personal Communication.

56.  WHO. (1994). Regional Office for Europe. Health for all Statistical Data Base.

57.  Gordon, M., Sarnat, H., Kharouba, J., Amir, E. (2003). Caries Experience and Dental Treatment
       Needs of Elementary School Children from a Low Socio-economic Neighborhood in Haifa. J Dent
       Res, 82(spec issu-B374), Abstract 22.

58. מן, י. (2007). דילמות ברפואת שיניים: בין המערכת הציבורית לזו הפרטית. עתון איגוד השינניות בישראל

       30:9-8.

59. רפואת השיניים המערכתית. מן, י., פישר, ר. – עורכים. (2008). מכנס יפה: אי-שיוויון וחוסר יעילות

       בבריאות השן; ההיבט הכלכלי, עמ' 47-59.

60.   US, Department of Helath and Human Services (2009): Healthy People 2010. vol II 21(11 to 15). Washington DC: Government Printing Office. http://www.healthpeople.gov/document/html/volume2/21oral.htm

61.   Mann, J., and Vered, Y.: Is there a need for additional dental school in Israel? 2002 status and future forecasting. The Journal of the Israel Dental Association 20(2):27-34. (Hebrew).

        

 

 


[1] Purchasing Power Parity – מונח מקובל בהשוואות ביו-לאומיות אשר מבטא את ערכי המטבע תוך שהוא מביא בחשבון את כח הקניה של המטבע המקומי בכל מדינה.

[2] ישראל – חושב על בסיס נתוני הלמ"ס, 2004; נתוני המדינות האחרות – OECD 2003, Health Data (נתוני אוסטרליה ולוקסמבורג מתייחסים לשנת 2000 והשאר לשנת 2001).

[3] משרד הבריאות, 2007.

אין תגובות על ”בריאות הפה והשיניים בישראל יעדים לשנת 2020- דוח סופי“
  • אפשרות התגובות סגורה.