04/03/2010
לכבוד
ד"ר בועז לב
יו"ר הועדה ליישום החלטת הממשלה לכינון שירות שיניים ציבורי לקטינים
שלום רב,
בהמשך לעדות הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית בפני הועדה ליישום התוכנית הממשלתית לשירות שיניים ציבורי לילדים, אנו מתכבדים להגיש חוות דעת מפורטת בנושא השתתפות עצמית וזמינות ונגישות שירותי שן ופה. כן ברצוננו להדגיש שוב את הסכמות הקואליציה בנושא ספקי השירות. להלן:
א. השתתפויות עצמיות
בראשית הדברים חשוב לציין כי חלק מחברי הקואליציה פועלים זה שנים ארוכות כנגד השלכותיהן השליליות של ההשתתפויות העצמיות החלות על שירותים ותרופות שבסל שירותי הבריאות.[1]
גם בהתייחס לרפואה דנטאלית מתנגדת הקואליציה להטלת כל השתתפות עצמית על שירותי שן ופה. עם זאת, בהמשך הדברים, נפרט הערכה קונקרטית של מידת הנזק שיכולה לגרום השתתפות עצמית ביחס לאופי השירות ולאופי ההשתתפות.
ההחלטה על צורך בביקור ו/או טיפול ברפואת שיניים שונה באופן משמעותי מאלו הקיימים ברפואה הכללית. בעוד שלרפואה הכללית, אדם מגיע מיוזמתו , בכל פעם שהוא חש שלא בטוב, הרי לרפואת שיניים אדם מגיע אחת לשנה לבדיקה כללית וכל יתר הטיפולים נקבעים בהתאם לתוכנית הטיפול שקבע הרופא . בהתאם לכך, זה נדיר ביותר שאדם בא לביקור "מיותר" לרופא שיניים. גם ביקורים אצל שיננית מתנהלים בתדירות של 1-2 בשנה, בהתאם למצב השיניים. בהתאם לכך, מרפאות השיניים מנהלות מערכת מעקב ביקורים אצל השיננית ומתזכרות את המטופלים להגיע לטיפולים בתדירות הנדרשת. קופות החולים מודעות לעובדה זו, ובשב"נים של הקופות אין כל השתתפות עצמית לטיפולים המוצעים לילדים (מכבי עד גיל 6 , מאוחדת עד גיל 12 וכללית עד גיל 18).
סיכום: בשום אופן אין להטיל השתתפות עצמית על שירותי מניעה ראשוניים ו/או שניונית לילדים וכל החלטה על קביעת השתתפות עצמית כ"חסם לשימוש יתר" לא עומדת במבחן הסבירות ופוגעת באוכלוסיה החלשה.
הנימוקים להתנגדות הגורפת להשתתפות עצמית, בתמצית רבה, מתייחסים הן להיבט של צריכת יתר והן להשתתפויות עצמית כמקור מימון:
תשלומי השתתפות עצמית משפיעים באופן לא אחיד על הצריכה של שירותי הבריאות:
1. הם אינם מפחיתים בטווח הארוך את הצריכה הכוללת של שרותי בריאות. במקרים מסוימים הכנסת תשלומי השתתפות עצמית מפחיתה את הצריכה בטווח הקצר, אך השפעתם נעלמת עם הזמן והצריכה הכוללת חוזרת לרמתה הקודמת. הסיבה לכך היא שהביקוש לשירותי בריאות של כלל האוכלוסייה אינו גמיש.
2. התשלומים משפיעים על צריכת שרותי בריאות של קבוצות ממעמד חברתי-כלכלי נמוך. קבוצות אלה אכן מפחיתות את צריכת שרותי הבריאות שלהם לאורך זמן. אלא שמי שנמנע משימוש בשירותים, נמנע גם משירותים שהוא או היא זקוקים להם באמת- כך שלא פוחתת רק הצריכה ה"מיותרת";
תשלומי השתתפות עצמית פוגעים בנגישות של אוכלוסיות ממעמד חברתי-כלכלי נמוך לשירותים:
3. תשלומי השתתפות מביאים בסופו של דבר להימנעות מצריכת שירותים ולחמרת מצב החולים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך ומגבירים את הצורך בטיפולים מורכבים (כתרים, טיפולי שורש, שתלים). טיפול במחלות במצב מתקדם יותר הוא תמיד יקר יותר;
4. תשלומי ההשתתפות מחייבים קבוצות ממעמד חברתי-כלכלי נמוך שאינן רוצות לוותר על רכישת שירותים, ויתור על הוצאות חשובות אחרות, כגון חינוך או ביגוד, ויתור שתורם לשכפול הבין-דורי של המצוקה;
תשלומי השתתפות פוגעים בעקרונות זכות האדם לבריאות ובזכות לשוויון:
5. תשלומי השתתפות חותרים תחת העקרונות של חוק בב"מ – צדק ועזרה הדדית: הם רגרסיביים שכן הם מהווים נתח גדול יותר של ההכנסות ככל שהכנסות אלה נמוכות יותר; כן הם מהווים מס על מחלה.
לטעמנו, יש לפעול להשגת מקור מימון אלטרנטיבי וקיימים כמה כאלה, ביניהם:
- הסרת תקרת התשלום על מס הבריאות
- העלאת מס הבריאות (במדינות אירופה מס הבריאות גבוה יותר)
- שימוש ברזרבה התקציבית שנותרה נכון לסוף שנת 2009 (רזרבה שנותרה עקב כך שתקציב המדינה אושר רק ביולי).
הקואליציה סבורה כי גם אם מתקבלת החלטה המחייבת תשלומי השתתפות, יש לשמור על מספר עקרונות חשובים:
- עקרון האוניברסאליות: את השירותים ראוי להעניק באופן שווה לכל נפש, לפי הצורך, ללא שום קשר להכנסה. מערכת הנחות ופטורים אינה משיגה את יעדה ויתכן ואף מהווה תמריץ לקופות החולים לצמצם את היצע השירותים לאוכלוסיות הפטורות מתשלום. עובדה היא שלמרות כל מנגנון הפטורים ברפואה הכללית, אחוזים ניכרים בקרב הקבוצות הפחות מבוססות מוותרים על רכישת שירותים ותרופות מרשם. כן מעודדת מערכת פטורים והנחות תרבות של "מסכנות" ותיוג של חולים.
- תקצוב ריאלי של עלות השירות: זאת על מנת שלא לגלגל את העלויות על נותני השירות.
- בשום אופן אין להטיל השתתפות עצמית על שירותי מניעה ראשוניים (דוגמת חינוך לבריאות, הדרכה לצחצוח ולשימוש במשחות שיניים, הנחת פלואורידים, הפלרת מים על ידי המדינה, איטומים על ידי שינניות ורופאי שיניים וכדומה). אין הגיון בהטלת תשלום על שירותים אלו- הן בשל העלות הכלכלית הגבוהה שתידרש לטיפול בחולה הנמנע משירות מניעה ראשוניים והן בשל אי קיומו של סיכון מוסרי – צריכת יתר.
- בשום אופן אין להטיל השתתפות עצמית על שירותי מניעה שניוניים (דוגמת בדיקה תקופתית, אבחנה מוקדמת, עזרה ראשונה, טיפול במוקדי עששת ראשונית, סתימות "קטנות", טיפול מינימאלי בעששת והנחת איטום מעל לטיפול, טיפולים משמרים בשיניים טוחנות קבועות ראשונות וכמו כן טיפול בשיניים קבועות קדמיות שעוברות חבלה). אין הגיון בהטלת תשלום על שירותים אלו- בשל אי קיומו של סיכון מוסרי – צריכת יתר.
ב. נגישות וזמינות
הזכות לנגישות וזמינות שוות מופיעה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי תחת המונחים: זמן, מרחק ואיכות סבירים. עם זאת, משמעות מונחים אלה לא פורטה במידה מספקת בחוק או בחקיקת משנה, אם כי, לאחרונה נקבעו מספר תקדימים.
הקואליציה מציעה עקרונות לעניין הנגישות והזמינות, אשר מבוססים בחלקם על נהלים ותקנות כפי שבאו לידי ביטוי בסוגיות פריסת מכשירים מיוחדים (למשל, MRI), קביעת זמן המתנה למכוני התפתחות הילד ופיזיותרפיה, ובחלקם על הצעת חוק של חלק מחברי הקואליציה לתיקון הסדרי הבחירה של הקופות.
נציין שלשיטתנו, ברגע ששירות השיניים לילדים נכנס למסגרת סל השירותים הציבורי, חלים עליו הכללים החלים על כל הסדרי הבחירה, אשר מפורטים בתקנות הסדרי בחירה בין נותני שירותים (2005), כולל הסנקציות האפשריות על הפרתן שנתונות בידי נציבת קבילות החולים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
ואולם, התקנות הללו אינן מספיקות במצבן הנוכחי כדי להבטיח נגישות וזמינות שווה. לכן על משרד הבריאות ליזום תקנות או הוראות מנהליות שיסדירו את סוגיית פריסת השירותים.
על משרד הבריאות לקבוע באמצעות חקיקת משנה את זמן ההמתנה והמרחק הסבירים למתן שירות.
- מוצע לקבוע את היחידה הרלוונטית למתן השירות כנפה, במשמעה בחלוקה המנהלית של לשכות הבריאות או במשמעה בחלוקה של משרד הפנים.
- ביחס לכל נפה, על משרד הבריאות לקבוע את מספר שעות הטיפול האפקטיביות יחסית למס' מבוטחים רלוונטי או במילים אחרות, את היצע השירותים שנותן השירות חייב לספק.
- ביחס לכל נפה, יכול משרד הבריאות לקבוע בכל פרק זמן קבוע את זמן ההמתנה הסביר, וזאת באמצעות השימוש באותו בסיס נתונים, קרי, שיעור שעות הטיפול האפקטיביות יחסית למספר המבוטחים הרלוונטיים לשירות.
- על נותני השירות האחראים להעביר למשרד הבריאות בכל פרק זמן קבוע מידע על זמינות ונגישות השירותים פר נפה, בהתאם לקטגוריות שלמעלה.
ג. אספקת השירות
יש לחייב הסכמה בין הממשלה, קופות החולים, המגזר העסקי והאיגודים המקצועיים של נותני השירות, על מתווה שיאפשר הספקת שירותים מקצועיים, מוסדרים ותחת פיקוח, על פי הקווים המנחים הבאים:
- 1. יש לכונן הסדר אשר השוויון, האוניברסאליות והנגישות עומדים בבסיסו – ההסדר יאפשר את מימוש זכותו ונגישותו של כל קטין וקשיש לסל שירותים ציבורי ובחינם בדומה לסל השירותים ברפואה הכללית, ושל כל תושב לסל מניעתי;
- השירות יהיה שירות ציבורי – עליו להיות מנוהל על ידי רשות ממשלתית שהוא מוסד ללא כוונת רווח. יש להסדיר את הפיקוח על איכות הטיפול.
- ההסדר לא יפגע בנותני השירות הפרטיים – יש לכונן הסדר שלא יפגע בפרנסה ובעצמאות הכלכלית של רופאי השיניים והשינניות הפרטיים (ובכללם, הרופאים והשינניות העובדים בתאגידים) וכל נותן שירות נוסף העוסק בתחום. יש לחייב הסדר שייצור תחרות הוגנת בין ספקי השירות בכלל, ובפרט, תאגידי רפואת השיניים בבעלות קופות החולים הפועלים כיום כתאגידים מסחריים לכל דבר. הכנסה לתוך מערך אספקת השירות את נותני השירות הפרטיים יסייע בהבטחת זמינות ונגישות שווה של שירותים בכל חלקי הארץ ויגדיל את אפשרויות הבחירה של המטופל בין נותני שירות.
בכבוד רב,
הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית
לפרטים נוספים ניתן לפנות ל: רמי אדוט rami@acri.org.il, שלומית אבני shlomit@phr.org.il, אבנר ישראלי avner@tamuz.org.il.
הקואליציה לבריאות שיניים ציבורית
ארגון ההורים הארצי, א"שי – ארגון השיננות הארצי , יסו"ד – ישראל סוציאל-דמוקרטית, האגודה לזכויות האזרח בישראל, האגודה לזכויות החולה, מרכז אדוה, סנגור קהילתי, עמותת רופאי השיניים הערביים בישראל, צרכני בריאות ישראל, רופאים לזכויות אדם. שתי"ל – הנחייה וייעוץ.
http://info.org.il/teeth4all
[1] מידע נוסף בנושא, כולל הפניות וסימוכין, ניתן למצוא באתר של רופאים לזכויות אדם: (http://www.phr.org.il/default.asp?PageID=65&ItemID=50
